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医疗机构代办委托书

委托人 因个人原因，不能亲自到相关部门和工作机构按程序申请办理 ，现特委托 代为办理以及接受相关法律文书的送达事宜，并代为完备相关法律手续，被委托人自愿接受该委托。为此，委托人申明如下：

一、本委托人在申请表中所述该医疗机构情况以及所提供 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 被委托人： （签字盖印）

身份证号码： （按手印） 身份证号码： （按手印）

委托时间： 年 月 日

备注： 1、委托时委托人和被委托人还需同时提供双方身份证复印件。

2、本委托书一式三份，委托人、被委托人、卷宗存档各一份。

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