幼儿接种疫苗委托书

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委托书

兹有 学校/幼儿园 年级 班 (身份证号: 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 ,联系电 话: )代为陪同,并授权签署《知情同意书》。

委托人姓名:

与受种者关系:

委托人身份证号码:

委托人联系电话:

日期:

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