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新冠肺炎疫情防控健康摸排卡

姓名：刘某某 身份证号码：430122***5 联系电话：***

人员类别

(考生 (工作人员



近21天有无到境外旅居史

 (无 (有：国家 ，交通方式



近14天有无境外归国人员密切接触史

 (无 (有：国家



近14天有无中高风险地区旅居史

 (无 (有：城市 ，交通方式 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



健康电子码

(绿码 (黄某某 (红码



行程码

(绿码 (黄某某 (红码



近7天新冠病毒核酸检测

(未开展 (阴性 (结果未出



本人承诺以上内容均属实。

签名：

年 月 日



健康状况摸底组意见：

（签字）：

年 月 日





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