公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表
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附件2：公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表
考生号（14位）： 紧急联系人（家长）联系方式：
姓 名
曾用名
性 别
照 片
出生日期
政治面貌
民 族
宗教信仰
婚姻状况
籍 贯
文化程度
健康状况
生源省份
身份证号码
手机号码
病 名
是否曾经罹患
或者正在罹患
外 科
影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等）
□ 是 □ 否
外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）
□ 是 □ 否
三度单纯性甲状腺肿
□ 是 □ 否
少白头
□ 是 □ 否
胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背
□ 是 □ 否
膝内翻股骨内髁间距离和膝外翻胫骨内髁间距离超过7厘米
□ 是 □ 否
足底弓完全消失的扁平足
□ 是 □ 否
影响功能的身体瘢痕
□ 是 □ 否
面颈部瘢痕
□ 是 □ 否
唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕
□ 是 □ 否
文身
□ 是 □ 否
下肢静脉曲张
□ 是 □ 否
腋臭
□ 是 □ 否 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎
□ 是 □ 否
晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿
□ 是 □ 否
有梗阻的胆结石或泌尿系结石
□ 是 □ 否
耳鼻科
单侧耳语听力低于5米
□ 是 □ 否
嗅觉丧失或者嗅觉迟钝
□ 是 □ 否
眼 科
单侧裸眼视力低于4.8
□ 是 □ 否
色盲或者色弱
□ 是 □ 否
共同性内、外斜视超过15度
( 是 □ 否
明显视功能损害眼病
□ 是 □ 否
其 他
手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：
考 生 承 诺
本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。在测评期间因身体不适引起的一切后果，由本人承担。
考 生（签名）：
年 月 日
此表正反面打印，用黑色签字笔如实填写，贴照片，并在考生承诺处签字。
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