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附件4

学校（园）师生员工健康申报表

（该表格只需要正式复学后填报一次并存档备查）

一、基本情况

姓名： ；籍贯： ；

性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日

身份证号：

现 住 址： 省 市 县（区） 镇（街道） 村（社区）

联系电话：

二、流行病学史（在□打√表示）

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、家人/同住人员健康状况（在□打√表示）

□家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者

如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况

□家人/同住人员未见发热、干咳等症状者

我承诺：以上填写信息皆真实。本人如复岗复学，将积极配合学校（园）落实各项疫情防控措施。

申报承诺人签名： 日期： 年 月 日

（备注：学生由家长签名）

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