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附件

*_**

创建申报书

申报单位名称：





所属行业领域：





负责人：





联系电话：





通信地址：





Email：







*_** 制

二0二二年

填 写 说 明

1、由申报单位填写《真实性承诺书》、组织填报基本信息表1和编制《*_**创建方案》。

2、牵头企业和其他主要成员单位中的企业填写《成员单位（企业）基本信息表》（表2-1。每个企业填写一份）。

成员单位中的高校/科研院所填写《成员单位（科研院所/高校）基本信息表》（表2-2。每个单位填写一份）。

成员单位中的产业/技术等类型联盟填写《产业/技术联盟基本信息表》（表2-3）。

成员单位中的产业园区平台填写《产业园区平台基本信息表》（表2-4）。

上述基本信息表均作为附件。

3、文字叙述应简洁，所填数据应准确、真实、可靠。凡不填内容的栏目，均用“/”表示。“单位名称”栏目要填写规范化的全称。

4、所填内容可根据情况需要加页填写。

5、有关材料（含附件及相关的证明材料）一律用A4纸双面打印或复印，胶装成册。

申报“*_**创建单位”

真实性承诺书

*_**：

本单位为申报“*_**创建单位”而组织填报的有关数据和材料真实、合法、可靠。如有不实之处，由本单位完全承担有关责任和后果。

申报单位（盖章）：

法人代表（签字）：

时间： 年 月 日

一、基本信息表

1、申报单位基本信息表

申报单位名称



所属行业

领域





统一社会信用

代码



注册成立

时间

 年 月

注册资金

（万元）





经济类型

□国有企业 □国有控股企业 □民营企业 □其他（ ）



注册地址



邮编





通信地址



邮编





法人代表姓名



联系电话

（含手机）



Email





法人代表

身份证号





日常工作

联系负责人

姓名：

职务、职称







固定电话：

手机号码：

传真号码

及Email





组建时的

主要成员单位（股东）及

股权结构

序号

类别

单位名称

出资金额（万元）、股权占比（%）





1

牵头企业









2

参与单位









3











4











5











6











7











8











…









牵头企业实力和能力情况

技术创新平台

及人才情况

国家级 个、省级 个；仪器设备原值： 万元；具有副高及以上职称的人数： 人。





近三年取得的

技术创新成果

获得：发明专利授权证书 件；国家成果奖 项；

省级成果奖 项。其中成果转化 项。





上年度营业收入、

研发投入强度

营业收入 万元；

投入强度（R&D）： %。





产学研合作情况

主要合作单位名称：

合作取得的成果数量： 件。



申报单位整体

拥有的技术

创新条件

技术创新平台

及人才情况

国家级 个、省级 个；仪器设备原 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 程或规章制度。包括：科学的决策机制，自主经营机制，内部财务、人事和科研项目管理等制度，激励机制，成员单位利益共享、风险共担的紧密合作长效机制等，有技术转让、专利保护、知识产权运用等规定。?

6、有明确的组织架构和管理队伍，建立技术专家委员会作为内部咨询机构。聘任的专家委员会主任（首席专家）具有高级职称，比较熟悉本领域国内直至全球技术和产业发展现状与方向，具有较强的组织管理和协调能力。?

7、有开放合作交流机制，能面向行业和地区提供多方面的服务，能获得较稳定的收入。

8、有吸引和培养高层次研发人员和工程技术人才的机制、措施和能力。?

9、已开展工作成效明显，创新中心创建具备了良好基础。

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