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再入国相关资料确认申请书

姓 (请按照护照填写)(英文) _____________________________________________________

名(请按照护照填写)（英文） _____________________________________________________

曾用名(如有) ___________________________________________________________________

出生日期 年 月 日 出生地点 ______________________________

性别:男 □ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 _________________

在留期间 　　有效日期 年 月 日

在留卡号码 ____________________________

（视同再入国）再入国许可有效日期 年 月 日

本次入境日期 年 月 日 抵日入境口岸 　　　　　 航班号

本人特此申明：上述填写内容真实且无误。

申请人签字_________________________________________ 申请日期 年 月 日

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