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填写前请您阅读本申请书黑体字 理赔申请书 报案编号： 姓名 性别 与出险人关系 □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他： 申 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 请 证件有效期限 人 信 固定电话 — 年 月 日 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写后两项 国家/地区 手机 电子邮箱 息 联系地址 省/直辖市 市 区/县 职业 领款银行账号 开户银行 姓名 　 性别 　 联系地址 出 证件类型 □身份证 □其他 险 人 证件有效期限 年月日 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写后两项 国家/地区 职业 提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事 时间： 年 月 日 时 地点： 故 经 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。） 过 出险人现状 □治疗中 □治疗结束 □身故（身故日： 年 月 日） □残疾（失能） 保险合同号码 1 2 授权变更项目 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 □连带变更本人其他保险合同的上述项目 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 3 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同 ***按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他***投保 *** □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构 申请人声明及授权： 1.本人承诺本申请书内容完全属实，并授***选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子 文档；若因本申请书填写不准确导***无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2.本人承诺***提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否***有权拒绝受理理赔申请。 3.本人承诺在***提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否***有权拒绝受理理赔申请。 4.本人同意中国人寿***向医疗机构及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印或其他方式获取任何与本次 理赔申请相关的资料。本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的医疗机构及其他有关单位和个人，均 可将有关资料提供给中国人寿***。本人愿承担由此产生的一切法律责任，此申请书的影印本也同样有效。 5.本人同意在法律允许的范围内，将本人的保单信息、理赔信息，贵公司根据本保险合同之需要而查询和收集的相关信 息以及履行本保险合同可能涉及的医疗信息提供给中国保险信息技术管理有限***（简称“中国保某某”），进行信息管 理及合理利用。 本人授权同意上述信息可***及其他***为本人提供服务时，通过中国保某某平台查询、收集与其提供服务相关 的必要信息。同时本人亦授权***在依据行业监管及为实现服务目的之需要而与其他机构进行必要合作的前提下对上述 信息进行合理使用及信息共享（包括但不限于：因保险监督管理及风险控制之需要而进行的行业内信息分享；因信息数据使 用、存储、下载之需要而与第三方合作机构进行的数据互通；为提高保险服务水平之需要而与医疗卫生和健康管理机构进行 的诊疗信息和健康记录的查询和共享；为公共服务之需要与其他政府机构、监管部门、司法机关及第三方信息信用平台进行 的信息共享等）。 信息共享声明及授权： 请您认真阅读并理解下述条款，并请依据您本人意愿在下方选项中勾选您对下述条款的接 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 同时提交本人及受托人身份证件原件，否则***有权拒绝受理理赔申请； 四、 本人承诺受托人就下列保险合同办理委托事项，凡由本委托书引发的任何法律或经济纠纷由本人承担。 委 托 1、 2、 范 保险 围 合同 3、 4、 委托 事项 提交理赔资料 □是 □否 受领各类理赔通知 □是 □否 签订理赔协议 □是 □否 是否有其他委托事项 □是 □否 注：若委托人超过三人或委托事项不一致，请另行填写《理赔委托书》。 信息共享声明授权 □是 □否 签 名 委托人1签名： 及 日 受托人签名： 期 ； 委托人2签名： ； 委托人3签名： ； 委托日期： 年月日 [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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