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填写前请您阅读本申请书黑体字 理赔申请书 报案编号： 姓名 性别 与出险人关系 □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他： 申 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 请 证件有效期限 人 信 固定电话 — 年 月 日 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写后两项 国家/地区 手机 电子邮箱 息 联系地址 省/直辖市 市 区/县 职业 领款银行账号 开户银行 姓名 　 性别 　 联系地址 出 证件类型 □身份证 □其他 险 人 证件有效期限 年月日 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写后两项 国家/地区 职业 提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事 时间： 年 月 日 时 地点： 故 经 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。） 过 出险人现状 □治疗中 □治疗结束 □身故（身故日： 年 月 日） □残疾（失能） 保险合同号码 1 2 授权变更项目 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 □连带变更本人其他保险合同的上述项目 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 3 □固定电话 □手机 □电子邮箱 □联系地址 保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同 ***按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他***投保 *** □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构 申请人声明及授权： 1.本人承诺本申请书内容完全属实，并授***选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子 文档；若因本申请书填写不准确导***无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2.本人承诺***提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否***有权拒绝受理理赔申请。 3.本人承诺在***提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否***有权拒绝受理理赔申请。 4.本人同意中国人寿***向医疗机构及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印或其他方式获取任何与本次 理赔申请相关的 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写后两项 国家/地区 人 固定电话 1 　 联系地址 — 手机 省/直辖市 市 区/县 电子邮箱 职业 领款银行账号 开户银行 姓名 性别 与出险人关系 □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他： 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 委 托 证件有效期限 年 月 日 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写后两项 人 固定电话 2 　 联系地址 — 手机 省/直辖市 市 区/县 国家/地区 电子邮箱 职业 领款银行账号 开户银行 姓名 性别 与出险人关系 □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他： 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 委 托 证件有效期限 年 月 日 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写后两项 人 固定电话 3 　 联系地址 — 手机 省/直辖市 市 区/县 国家/地区 电子邮箱 职业 领款银行账号 开户银行 姓名 受 证件类型 托 人 固定电话 联系地址 性别 □身份证 □其他 — 手机 省/直辖市 身份 证件号码 市 □销售人员 □亲属 □同事 □朋友 □其他 区/县 电子邮箱 委托声明： 一、 本人未授***销售人员或服务人员代领保险金，若有相关授权，贵公司有权视为无效； 二、 本人承诺提供本人银行卡（折）复印件并将相应信息填入本委托书； 三、 本人承诺受托人办理授权范围内的理赔事宜时，同时提交本人及受托人身份证件原件，否则***有权拒绝受理理赔申请； 四、 本人承诺受托人就下列保险合同办理委托事项，凡由本委托书引发的任何法律或经济纠纷由本人承担。 委 托 1、 2、 范 保险 围 合同 3、 4、 委托 事项 提交理赔资料 □是 □否 受领各类理赔通知 □是 □否 签订理赔协议 □是 □否 是否有其他委托事项 □是 □否 注：若委托人超过三人或委托事项不一致，请另行填写《理赔委托书》。 信息共享声明授权 □是 □否 签 名 委托人1签名： 及 日 受托人签名： 期 ； 委托人2签名： ； 委托人3签名： ； 委托日期： 年月日 [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

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