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前 言

城镇职工医疗保险是一项利国利民的保障政策，凡是参加城镇职工医疗保险的职工，生病时，需在医疗保险定点医院就医，方可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户报销待遇。享受到医疗保险待遇后，能够大大减轻患者家庭经济负担。

为了更好的推动全旗医疗保险工作走向科学、可持续发展的轨道，提升我旗城镇职工对就医流程、报销流程、跨省异地就医、特殊病、慢性病申请、生育报销等医疗保险政策的知晓度和运用率，增强社会保障能力，XX医疗保某某为全旗城镇职工精心编制医疗保障政策宣传手册，希望给广大职工参保缴费、就医报销带来帮助。

祝全旗人民身体健康，生活愉快！

XX医疗保某某

2021年4月6日

XX城镇职工医疗保险政策

为了使广大参保人员了解掌握职工医疗保险的政策、制度和具体做法，方便参保人员就医、购药，现将XX城镇职工医疗保险的基本政策编印成册，供各位参保人员学习和使用。

一、什么是社会医疗保险

所谓社会医疗保险就是通过国家立法，强制性地由国家、单位、个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得医疗服务和费用补偿时，由社会医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

二、职工医疗保险（含生育保险）的缴费标准

2020年开始将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，实行统一收支，统一统筹层次，统一基金管理，统一税务征缴。

（一）缴费标准：按照职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和确定用人单位费率的原则，行政单位、财政全额及差额拨款的事业单位、自收自支事业单位费率为6.1%，企业单位费率为6.5%。缴费基数按上年单位工资总额核定，在职职工按本人工资2%缴纳基本医保费。用人单位上年度职工平均工资低于统筹地区上年度在岗职工平均工资80%的，以在岗职工平均工资的80%为缴费基数，高于统筹地区上年度在岗职工平均工资300%的，以在岗职工平均工资的300%为缴费基数。

（二）最低缴费年限：从职工基本医疗保险制度实施起，连续缴纳基本医疗保险费，达到法定退休年龄时，实际缴费年限达到20年或累加视同缴费年限达30年的（其中实际缴费年限不低于15年，原在企业工作的养老保险缴费年限和在机关事业单位参保前的工龄均可视同医保缴费年限），退休后不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医保费。未达到以上条件的人员需按8.1％比例继续缴费。2016年开始参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄，且累计缴费年限满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受职工基本医疗保险待遇。

（三）大额医疗保险缴费标准：凡参加职工基本医疗保险的人员都要参加大额医疗保险，职工大额医保每人缴纳100元（含退休人员），其中用人单位缴纳60元，个人缴纳40元。个体工商户和灵活就业人员全部由个人缴纳。

（四）灵活就业人员及社会自由人员按如下方式缴费：

1、在岗职工平均工资公布前缴费的，先以上上年度全市在岗职工月平均工资为基数缴费利率为8.0%或4.9%，核定1至6月医疗保险费，上年度在岗职工平均工资公布后，再以上年度在岗职工平均工资为基数缴纳7至12月医疗保险费。

2、在岗职工平均工资公布后缴费的，按在岗职工月平均工资为基数缴纳1-12月医疗保险费，实际缴费金额以职工医保办当年缴费通知为准。

3、个体工商户和灵活就业人员生育保险费由个人自愿缴纳，缴费基数按本统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资核定，缴费比例为8.1%或5%，个体工商户和灵活就业人员生育保险不包含生育津贴。灵活就业人员参加医疗保险后，当年龄达到男满60周某某，女满50周某某时，若基本医疗保险实际缴费累计未满20年或25年者，仍须继续交费。

4、职工或灵活就业人员参保必须按年度按时连续缴费，缴费时间为每年的1月10日到12月20日，逾期不按时缴纳医疗保险费的，视为中断参保。中断缴费的人员按新参保人员身份参加医疗保险。

（五）其它类型人员缴费标准：破产企业退休人员缴费450元/年。

三、 职工医疗保险个人账户的记入标准及用途

（一）个人账户记入标准

职工医疗保险个人帐户划分不计算单位缴费超出6%以上部分。参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳6%的医保费，在职职工按年缴费工资×1.1%划入个人账户，退休职工按年缴费工资3.1%划入个人账户。原关闭破产国有企业退休人员逐年缴费450元参保人员，当年记个人账户150元；原一次性缴费9000元参保人员，每年记个人账户530元。

（二）个人帐户支付范围

1、参保职工在定点医院门诊检查、治疗及购药的医药费。

2、参保职工持外购处方在定点药店购药的药费。

3、抵顶参保职工住院后的自付段及应由个人按比例负担的医药费。

社会保障卡中贮存个人帐户和个人参保信息资料，为确保个人帐户资安.金全,请持卡人凭身份证为社保卡设置六位数密码，各定点医院和药店都可为职工社保卡加密。参保人员不能用社保卡购买保健品及生活用品。

四、全市定点医院

XX：旗医院、妇幼保健院、蒙中医院、同济医院、河套医院、康逸中医院；XX市：巴市医院、巴市传染病院、中医院、蒙医院；XX区：人民医院、妇幼保健院、康复医院、军友康宁医院、利民眼科医院、张旭东残联眼科医院、平安医院、慈善医院、XX医院、赵俊众杰医院、学武胃肠医院、河***医院、王保国中医骨科医院。

五、职工医保病人住院享受什么样的医疗待遇

（一）基本医疗保险补偿办法

1、本地住院统筹起付线：三级医院(如市医院)首次600元，二次及以后为300元；二级医院（如旗医院）首次400元，二次及以后每次200元。中医医院、蒙医医院起付线下调40%。

2、年度最高支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度所能支付的医疗费用最高限额为30万某某。大额医疗保险年度最高支付限额为30万某某。

3、参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按以下标准补偿：

医疗机构

起付线

报销比例

封顶线



二级及以下医院

400元

90%

300000元



三级医院

600元

85%





转市外医院

1000元

80%





65周某某以上的参保人员，报销比例在上述基础上，增加3%(不含转外)。

4、参保职工一个年度内住院起付线累计达到上年社会平均工资10%的，不再设起付线。

5、职工大额医疗保险补偿标准：基本医疗保险费用达到一定补偿金额后的自付部分，大额医疗保险补偿同步报销。基本医疗保险统筹补偿在30000元至50000元之间的个人自付部分，大额医疗保险补偿40%；50000元至封顶线之间的个人自付部分，大额医疗保险补偿50%；超过基本医疗保险封顶线以上的合理医疗费用，大额医疗保险补偿标准为：本地定点医院补偿85%，转外医院补偿75%。

6、诊疗项目及高额医用材料采用比例扣除与最高限价相结合的办法：目录内诊疗项目或医用材料单价在1000-2000元的（含2000元），个人先自付5%；2000-5000元（含5000元），个 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 步骤一：登录doc.001pp.com

步骤二：点击网站左上角用户登录模块下方“注册新用户”进行注册

步骤三：输入账号（身份证号码）、密码（自设）及验证码登录系统输入本人相关信息，可上网点击“查看申领进度”查看办理卡的进度，或打电话12333进行查询，无卡人员可直接到工商银行、农村信用社、邮政银行、建设银行、农业银行的营业网点制卡和激活社会保障卡。制卡咨询电话：0478-***（工商银行） 0478-***（农村信用社）0478-***（邮政储蓄） 0478-***（农业银行） 0478-***（建设银行）。

XX医疗保某某

2021年4月6日

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