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2014年揭某某“3·26”重大火灾事故调查报告

2014年3月26日13时20分，位于XXXX市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑某某等人经营的内衣作坊（以下简称“郑某某内衣作坊”）发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。

事故发生后，XX省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭某某妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求XX妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马某某、徐某某、刘某某、李某某等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。

根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭某某“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭某某政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）起火建筑基本情况。

1.建筑物基本情况。起火建筑位于XXXX市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶某某（XX市军埠镇莲坛村人）于2010年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶某某（叶某某之子）。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至XX，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至XX出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。

2.起火建筑建设过程及审批情况。起火建筑由叶某某于2000年建成两层，2010年在原有基础上增建第三至五层。***于1993年12月18日批准民宅建设用地（批准文号：普国土民建字〔1993〕085号），同意莲坛沙堆村集资统建包括起火建筑在内的民宅32户、42间、2100平方米。经核实，起火建筑未申办有关规划报建手续和施工报建手续（按有关规定，民宅规划报建手续须由所在镇或村向城镇建设部门申报办理）。

3.起火建筑租赁情况。2013年4月3日，叶某某将起火建筑租赁给郑某某（XX市XX镇水寨村人）并签订《租楼房门市协议书》，双方协议同意租给郑某某作海绵内衣罩杯定型加工使用，租期自2013年4月10日至2016年4月9日，年租金5.8万元。

（二）郑某某内衣作坊基本情况。

1.郑某某内衣作坊经营及用工情况。承租人郑某某与陈某某（XX市占陇镇占陈村人）、王某某（XX市军埠镇浮洋村人）、郑某某（XX市XX镇水寨村人）分别按照20%、35%、30%、15%股比合伙从事海绵内衣罩杯定型加工，由郑某某主要负责日常经营管理，自2013年5月开始在起火建筑内组织生产。该作坊未办理工商、税务登记等任何审批手续。

事发时，郑某某内衣作坊内共有25人，包括郑某某及其妻子和两个女儿4人，员工21人（19名工人、1名文员、1名做饭员工；其中有2名童工，不满16周某某）。

2.郑某某内衣作坊工艺及原料情况。该作坊生产流程工艺是：使用裁床机裁剪海绵垫，并将裁剪后的海绵内衣罩杯半成品打包成长1.5米、宽1米、高0.4米的海绵包搬运至定型车间；继而使用定型机通过高温将海绵内衣罩杯半成品压制为海绵内衣罩杯成品；最后转运至其他工厂继续加工为内衣成品。生产原料海绵垫由加工内衣成品的厂家负责提供，其主要成分是聚氨酯，该类物质燃烧速度快、温度高、产生的烟气毒性强。

3.郑某某内衣作坊布局情况。起火建筑一楼为办公室、食堂、仓储和海绵裁剪车间。大门左侧依次有2台裁床机、2台储气罐、3台空气压缩机、1个分离器（由卖家安装，供楼上定型车间使用）以及1个明装配电箱。大门右侧是6米×4.3米的办公室，用木板隔成墙体并朝左侧开门，办公室门口放有1台蓄电式电子秤。大门正对面是一间4.3米×4.6米的卧室，卧室内放置有两张床垫，卧室墙外放置有消毒碗柜、电饭锅、冰箱等家用电器。卧室右侧是4.3米×3.1米的楼梯间，楼梯下夹层为厕所，楼梯间后门外是1.3米×3.1米的临时厨房，该厨房是用铁皮搭建而成，内有液化气瓶和厨具。屋内通道堆放了大量海绵垫和海绵内衣罩杯半成品、成品。

起火建筑二楼为郑某某及其家属、文员和做饭员工居住。靠近阳台两侧区域用木板分别隔出大、小两个房间，分别供郑某某及其妻女、文员和做饭员工居住。三至五楼均为定型车间。其中，三楼大门右侧装有12台定型机，并在靠近阳台西侧区域用木板隔出一个房间；四楼大门右侧装有18台定型机；五楼大门左右两侧共有定型机73台。二至五楼屋内通道堆放了大量海绵内衣罩杯半成品、成品。

4.郑某某内衣作坊用电情况。郑某某内衣作坊居住生活和内衣加工分别使用220V和380V住宅照明和工业用电。其中，住宅照明电由叶某某（户号：***24）、陈某某（户号：***25）、叶某某（户号：***26）于2012年7月16日向**_*军埠供电所报装并办理相关手续，自2012年7月至2014年3月，叶某某、陈某某、叶某某月均住宅照明用电量分别为335KWh、163KWh、392KWh。

工业用电由叶某某（军埠供电所临时职工，沙堆自然村管电人员）于2013年5月违法转供。该工业用电原为叶某某于2001年安装的私人所有500KVA变压器台、专供沙堆自然村农村的照明用电。2011年3月，***批准该变压器转为专用台供电，并减容至315KVA，专供叶某某个人独资企业加工针织品，不允许转供他人使用。

5.起火部位及起火点情况。起火部位位于起火建筑一楼楼梯口附近；起火点位于起火建筑一楼楼梯口南侧（办公室后墙边）堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛（以下简称海绵堆垛）。事故发生时，海绵堆垛长3米、宽1米、高2米。

（三）违规住人及其他情况。

1.违规住人情况。郑某某及其妻子刘某某、两个女儿共4人在起火建筑二楼西侧大房间日常生活居住，房间内布置有一间厕所、两张床，有电视机、洗衣机、热水器等家用电器；做饭员工赖某某和文员郑某某在二楼东侧小房间居住，房间内布置有两张高低床和床具；部分员工在三楼西侧房间休息，房间内布置有两张高低床和床具。做饭员工赖某某日常在一楼临时厨房明火煮食，为员工提供午餐和晚餐。

2.起火建筑及周边消防设施情况。起火建筑内配置有20多个灭火器；各楼层出入口处设置了应急灯和紧急出口标识牌。起火建筑距离XX市公安消防大队15公里，距离最近的XX市占陇镇专职消防队（非现役）3公里，周边100米范围内有3个村建室外消防栓但供水压力不足，只能依靠消防车长距离运水灭火。起火建筑周边防火间距不足，普通消防车无法靠近，也无法运用举XX台消防车进行登高救援。同时，占陇镇专职消防队未配置排烟装备和足够的空气呼吸器。

3.相关人员逃逸情况。事发当日，郑某某、陈某某、王某某、郑某某和叶某某5人逃逸。公安机关迅即成立工作组全力缉捕逃逸人员。3月27日晚，郑某某、郑某某在**_*投案自首；3月30日晚，陈某某在XX中大布匹市场被公安机关抓获；4月18日晚，叶某某在XX市落网。王某某仍在全力追捕中。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

3月26日13时许，郑某某午饭后在起火建筑一楼办公室内的沙发上抽烟，烟和打火机放在沙发边的茶几上，当时郑某某（2岁11个月、郑某某的小女儿）在一楼屋内外玩耍。郑某某抽完烟后，与工人刘某某、郑某某一起搬运一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛至楼上加工定型。监控视频显示，13时20分许，郑某某从屋外进入一楼室内。13时22分许，郑某某手里拿着打火机跑出屋外告诉正在打电话的做饭员工赖某某起火了，赖某某立即跑入屋内。郑某某等3人搬完货下至一楼与二楼之间楼梯时发现楼梯口南侧海绵堆垛中下部起火并迅速往上燃烧。郑某某等3人迅速冲下一楼与赖某某、陈某某等人一边呼喊楼上人员疏散，一边采用灭火器、到屋外取水等方式扑救均无法控制火势。郑某某见火势控制不住就跑上楼去叫员工疏散，但跑到二楼时停电且浓烟大，就快速往回跑出室外和员工郑某某一起营救妻子刘某某和大女儿，两人打开二楼阳台逃生窗跳下。海绵堆垛很快处于猛烈燃烧阶段，其产生的大量高温、有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，充满整栋建筑。13时25分，路人见状后拨打119报警。随后，赖某某带着郑某某的两个女儿离开现场，郑某某将手里的打火机交给赖某某。郑某某在事故现场逃逸，叶某某、陈某某、王某某、郑某某4人闻讯后也相继逃逸。

（二）灭火救援情况。

1.自救逃生情况。消防救援队伍到达前，郑某某、刘某某、郑某某、赖某某、陈某某等人以及周边群众参与救援；起火建筑内作坊员工通过自行跑出屋外、打开二楼阳台逃生窗跳下、迅速关闭封堵四楼门窗以及打开五楼阳台逃生窗爬至XX等方式自救，共逃生9人。

2.应急救援情况。13时27分，XX市公安消防大队接到*_**出动命令后，立即调集6辆消防车、2辆指挥车、30名指战员赶赴现场扑救，同时调集占陇镇等地4支专兼职消防队共7辆消防车、42名消防员前往处置，揭某某公安消防支队全勤指挥部随机赶赴现场。13时34分，占陇镇专职消防队率先到场，XX市公安消防大队和其他专兼职消防队伍陆续于13时38分至13时50分期间到达。13时54分，火灾被扑灭。13时58分搜救工作结束，转入火场清理阶段。现场共搜救出16人，其中起火建筑三楼西侧房间内2人；五楼9人（厕所内8人、定型机旁1人）；XX5人。

3.应急救援评估。在此次火灾扑救中，消防救援队伍严格贯彻“救人第一”的指导思想，快速反应、科学调度、妥善处置，在火灾现场温度高、浓烟大、毒气重的恶性条件下，成功营救16名被困群众，及时扑灭火灾，有效避免了火灾扩大、蔓延。经评估，本次事故救援处置行动成功。

但是，事故救援也暴露出消防站建设滞后、专兼职消防队器材装备配备不足、农村地区消防基础设施建设薄弱、消防通道狭窄、作坊员工逃生自救能力欠缺等问题。

（三）善后处理情况。

事故发生后，省政府成立了事故处置工作督导组，监督指导善后处置工作。*_**、政府迅速行动，指挥公安、卫生、安全监管等相关部门积极开展抢险救治，妥善处理善后工作。揭某某立即成立了火灾处置领导小组，XX市成立了事故善后处置工作指挥部，下设7个工作小***牵头开展医疗救治、善后处置、综合整治、新闻宣传等工作，按照每名遇难者一个工作方案、一套人马的方式，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔付等各项工作，保持了社会稳定。12名遇难者身份全部经DNA比对和家属确认，遇难者赔付工作于4月1日全部完成。

事故发生时共有17名受伤人员及时入院治疗，**_*卫生部门派出医疗专家组到院会诊，对受伤人员进行全力抢救。其中，12人因伤势过重经抢救无效死亡，1名重伤人员经积极救治病情稳定，其余4人已全部治愈出院。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

经反复勘验现场，对物证进行检验鉴定以及开展相关调查实验，在排除人为纵火、生活用火不慎、吸烟、遗留火种、物品自燃、电气故障等因素，综合现场痕迹特征、证人证言、录像资料、物证鉴定和调查实验结果，认定事故直接原因是郑某某用其父亲郑某某抽烟留下的打火机玩火，引燃一楼楼梯口南侧堆放的海绵内衣罩杯半成品堆垛所致。

（二）间接原因。

1.郑某某内衣作坊存在严重的消防安全隐患。一是无视消防法律法规要求，擅自改变起火建筑用途和性质，将住宅楼改为加工作坊并违规住人，增加了建筑火灾危险性。二是起火建筑安全条件差，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施，内部仅有一条疏散楼梯，一楼楼梯口发生火灾后，海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延，封堵了主要逃生通道；建筑灭火设施配备不足，无法及时扑救初期火灾。三是起火建筑疏散通道上堆放大量海绵等易燃物品，燃烧速度快、烟气温度高且毒性大，导致大量人员中毒窒息死亡。四是经营者消防安全意识淡薄，安全管理混乱，未对员工进行安全培训教育，员工缺乏逃生自救知识和能力。

2.工商部门查处无照经营行为不力。工商行政管理部门作为查处无照经营行为的主管部门，负责辖区内查处无照经营行为。经查，军埠工商所在履行日常监督检查工作中，未能及时发现并查处郑某某内衣作坊无照经营行为。2013年以来，军埠工商所参加了市、镇组织的各项安全生产大检查活动中，也未能按要求全面巡查、发现并查处郑某某内衣作坊无照经营的行为，存在监管不到位、落实工作不深入细致等问题。

3.供电部门履行用电检查职责不到位。2013年以来，军埠供电所作为军埠镇XX全委员会成员单位，多次参加了军埠镇统一开展组织的安全生产检查督查、生产储存经营场所违规住人专项整治、文胸加工场所安全隐患排查专项整治、火灾隐患排查整治等行动，但履行用电检查职责不到位，对辖区内存在的违章用电行为监管不到位，未能发现并纠正叶某某擅自转供工业用电的问题，致使郑某某内衣作坊得以非法生产，间接引发了事故。

4.劳动部门履行劳动用工检查职责不到位，对郑某某内衣作坊非法用工失察。郑某某内衣作坊未与员工签订任何劳动合同，属非法用工，应由当地劳动部门实施劳动保障监察，并及时通报工商部门予以查处取缔。在2013年以来的日常劳动监察和专项整治行动中，***稽查监察中队履行劳动用工检查职责不到位，未能发现并纠正郑某某内衣作坊存在非法用工问题，造成12名非法用工死亡（其中2名为童工）的严重后果，工作存在漏洞。

5.公安消防部门和派出所督促、指导村委会履行消防安全职责不力。军埠派出所对莲坛村委会履行消防安全职责的情况了解掌握不够，工作不扎实，对莲坛村委会落实消防安全职责督促、指导不力。XX市公安消防大队***公室工作的主管部门，在贯彻落实上级文件和组织协调各部门开展消防安全隐患整治等方面工作不到位；在指导军埠派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入细致，未能及时发现军埠派出所督促、指导莲坛村委会落实消防安全职责不到位等方面存在的问题。

6.安全生产监管部门督促协调不力。***在开展安全生产隐患全面排查整治方面工作不够扎实，督促协调各乡镇街道和有关行业主管部门落实安全生产监管职责不力。

7.莲坛村委会及沙堆村贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力。莲坛村委会和沙堆村消防安全责任意识不强，履行安全生产和消防安全职责不到位，未能按要求开展消防安全和安全生产的宣传教育工作，未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任，没有及时发现和整治辖区内存在的郑某某内衣作坊等“三合一”场所重大火灾隐患。

8.军埠镇政府落实消防安全责任制和监督管理不到位。

（1）***理规划、建设等审批手续及用途更改的建筑长期缺乏监管，没有按照XX市政府的要求及时责令停止建设、限期改正。开展对辖区消防安全隐患的排查整治和消防安全宣传教育工作落实不到位，对“三小”、“三合一”场所没有及时、彻底清理整顿。对镇有关部门和村居履行消防工作职责的情况监督检查指导不力，个别干部滥用职权，失职渎职，致使对郑某某内衣作坊消防安全监管长期存在漏洞。

（2）2013年以来，***员会多次发文部署安全生产和消防安全工作，要求对“三小”场所、“三合一”场所开展消防隐患大排查大整治。军埠镇XX全办具体负责组织、协调、推动全镇XX全生产、消防安全各项检查和专项行动工作，未能认真贯彻执行上级文件精神，没有认真督查、指导各村（居）委做好安全生产工作，未能及时发现和查处郑某某内衣作坊，镇里部分工作人员在开展工作过程中还涉嫌滥用职权。

9.XX市政府落实消防安全责任制不到位。贯彻落实省、市关于安全生产和消防安全工作专项行动和法律法规不力；对军埠镇及公安、消防、工商、供电等相关部门整治火灾事故隐患和落实安全生产工作方面检查不深入、监管不力、执法不严等问题失察；未能督促有关部门抓好对社会和群众的消防安全知识宣传教育工作。

（三）事故性质。

经调查认定，揭某某“3·26”重大火灾事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（5人）。

1.郑某某，群众，内衣作坊股东之一和实际经营管理者，已被公安机关于2014年3月27日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

2.郑某某，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于2014年3月28日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

3.陈某某，群众，内衣作坊股东之一，已被公安机关于2014年3月31日刑事拘留，4月18日依法逮捕。

4.王某某，群众，内衣作坊股东之一，暂未归案，公安机关正全力追捕。

5.叶某某，群众，内衣作坊租用建筑物的业主，已被公安机关于2014年4月18日刑事拘留，4月25日依法逮捕。

（二）检察机关立案侦查人员（3人）。

1.伍某某，中共党员，军埠镇党委委员、副镇长，兼镇XX委会副主任，莲坛片区单元长。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于2014年4月2日立案侦查。

2.吴某某，中共党员，军埠镇党政办办事员，莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于2014年4月2日立案侦查。

3.陈某某，中共党员，军埠镇经管站办事员（事业编制），莲坛片区包片干部。因涉嫌滥用职权罪，被检察机关于2014年4月2日立案侦查。

以上人员待司法机关作出处理后，建议由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他事故责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查，建议抓紧调查，尽快公布结果。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员（12人）。

1.陈某某，中共党员，2011年9月至今任XX市政府副市长、公安局长，市安全生产委员会副主任兼消防安全委员会主任。督促相关部门贯彻落实上级消防安全工作部署不到位，负有一定的领导责任。建议给予行政警告处分。

2.林某某，中共党员，2012年11***书记。督促镇政府开展安全生产、消防安全工作不力，未能全面落实好安全生产“一岗双责”制，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

3.林某某，中共党员，2013年5***副书记、镇长。贯彻落实安全生产、消防安全法律法规不到位，督促村居及相关部门履行安全生产、消防安全职责不力，未能履行好地区安全生产第一责任人的责任，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

4.杨某某，中共党员，2011年7***员、副镇长，镇XX全 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 安全监管等部门加强对安全生产和消防安全工作的检查监督，加大执法力度，对违反安全生产、消防法律法规的生产经营单位坚决予以取缔。期间，XX市共清查各类生产经营场所3445家，其中有牌照的2256家，无牌照的1189家；存在安全隐患2566家，落实现场整改1057家，限期整改940家，查封取缔569家。

（三）积极探索，健全长效机制。**_*针对家庭作坊消防安全问题，制定了《XX省家庭作坊消防安全专项治理工作的指导意见（草案）》，计划通过合理规划产业布局、调整产业结构、加快转型升级，建立集中产业园区，引导家庭作坊入园经营，全面提升消防安全水平；对不能实现XX区化的，督促落实技防改造措施，实现消防安全条件符合要求，有效遏制家庭作坊较大人员伤亡事故的发生。揭某某、XX市提出切实规范各生产经营单位管理，坚持疏堵结合，在全力整治的基础上，充分考虑工业发展，在军埠镇等民营企业较集中的镇街建设通用厂房，将不符合消防要求的工场作坊企业搬迁入园，规范以小作坊为主的“三小”生产经营单位登记为个体户或转换为法人企业，同时进一步加强园区内消防队伍建设、完善消防设施配套，集聚发展、规范管理，消除安全隐患。

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