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小学生心理健康档案表

?

学生情况

姓名

李某某

性别

女

民族

汉族

出生年月

2011.05





班级

五(3)班

政治面貌

少先队员

籍贯

甘肃甘州

班主任

魏某某



家庭成

员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位





李强

40

父亲







陈某某

34

母亲

金苑商厦





? 李某某

?13

? 哥哥

? *_**学



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2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。





其它原因或备注：无



注意：此表填写一定要如实。

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