以下为《中医诊所备案信息表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

中医诊所备案信息表

编号：

诊所名称





诊所地址





法人名称

（个人举办不填写此项）





法人资质证明编号（个人举办不填写此项）





法定代表人

（个人举办不填写此项）

姓 名



联系电话







身份证号码





主要负责人

姓 名



联系电话







身份证号码







医师资格证编码







医师执业证编码







执业类别



执业范围





其他医师

（可另附页）

姓 名

执业类别

执业范围

执业证书编码



























药学人员

（选填，可另附页）

姓 名

专 业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）























护理人员

（选填，可另附页）

姓 名

专 业

执业证书编码























医技人员

（选填，可另附页）

姓 名

专 业

执业证书编码

（或其他资质证书编码）













诊所房屋平面

布局图

（可另附页）





诊所设备清单

（可另附页）





所有制形式

国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□



经营性质

营利性□ 非营利性□



诊疗范围

诊疗科目





中医（专长）医师执业范围



中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）





备案人签字

（盖章）

本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人（盖章） 签字：

年 月 日



委托办理人签字

签 字：

年 月 日



县级人民政府卫生计生（中医药）主管部门意见



备案机关盖章： 审核人签字：

年 月 日



注：1、本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府卫生计生（中医药）主管部门存档，一份由市（州）级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。

3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。

说 明

信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。

编号

编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。

二、具体填写项目说明

（一）诊所名称

应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

（二）诊所地址

为诊所所在的具体地址。

（三）法人名称

举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。

（四）法人资质证明编号

包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。

（五）法定代表人

法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。

（六）主要负责人

个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。

（十三）备案人签字

个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。

（十四）委托办理人签字

诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。

（十五）县级人民政府卫生计生（中医药）主管部门意见

1．备案机关盖章：可以是卫生计生（中医药）主管部门公章，也可以是备案专用章。

2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《中医诊所备案信息表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。