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XX市基本医疗保险定点零售药店申请表

零售药店名称



经营方式





地址



邮编





开业时间



营业面积



仓库面积





类型



法定代表人



联系电话





经营范围





医保负责人



联系电话





申请事项办理人



联系电话





药品经营许可证号





营业执照注册号





单位开户银行及账号





经营药品种类

总数



西药



中西药



中药饮片





其中医保

药品种类

总数



西药



中西药



中药饮片





工作人员总数

执业

药师

从业药师或其他药师

药士

营业员

其他工作人员



















申请

单位

承诺

意见



自愿承担XX市基本医疗保险服务，申请成为基本医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出以下承诺：

1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的材料真实完整。

2.承诺本零售药店自申请定点之日起一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；

（二）正常营业半年以上，近1年内未受到卫生健康、市场监管等行政部门的行政处罚；

（三）药品摆放规范、标识清楚、明码标价；

（四）能保证营业时间内至少有1名执业药师在岗；

（五）财务管理制度健全完善，账户设立规范，药品实行“进销存”管理并按要求制作“进销存”台账；

（六）法律法规政策要求的其他条件。

连锁经营的零售药店、药品经营企***名下设立分支机构经营的，以经营门店为单位单独申请。

第十条 零售药店申请定点时，填写《XX市基本医疗保险定点零售药店申请表》（附件2），同时提交以下材料：

（一）有效期内的《药品经营许可证（副本）》和《营业执照（副本）》原件及复印件；

（二）药师及以上药学技术人员注册证（或资格证）、职称证明材料原件及复印件；

（三）营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件（营业场所使用权或租赁合同从递交申请资料之日起计算，剩余有效期限在三年以上）；

（四）经营药品、医用材料进货渠道的证明材料以及“进销存”电子台账的打印件；

（五）经营药品品种和价格清单；

（六）评估需要的其他材料。

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