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XX工业大学学生个人健康监测及每日去向登记表

学院

***

姓名



杨某某

性别

女



年级

2019级

学号



***

公寓号

11-209



联系方式

***

辅导员姓名

杨某某

生源地

（填写到县）

**_*XX区



家庭详细地址



**_*XX区星海名城六期三栋一单元9D



家庭联系人

罗某某

与本人关系



母女

联系方式

***



个人承诺书：

本人承诺自寒假起至今积极响应党和国家关于疫情防控的要求，遵守各项防控规定，抵制陈规陋习，倡导健康文明生活，加强自我防护和约束，做有担当有做为的新时代大学生。为了我本人、家 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 36

36

居家

10

2.22

36

36

居家



11

2.23

36

37

居家

12

2.24

36

36

居家



13

2.25

36

37

居家

14

2.26

36

36

居家



本人返校乘坐的交通工具



日期

时间

车次（车厢号）/车牌号

出发地

到达地



2.28

11:00

ZH9211

XXXX

XXXX







































尊敬的家长、亲爱的同学，感谢您对学校疫情防控工作的支持和配合！

家长签名： 罗某某 时间： 2021.2.26

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