以下为《腰椎穿刺同意书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

腰椎穿刺同意书

患者 性别 年龄 岁 科室： 病案号：

初步诊断:

拟行操作名称 腰椎穿刺+测压 麻醉方式 局部麻醉

根据您的病情，您需要进行上述诊断、治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：

1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；

2、麻醉意外；

3、不可避免操作部分大出血、邻近组织脏 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 时签署（拒绝医疗同意书），以取消本医疗操作知情同意书的决定。

___________________________________________________________________________________

患者/法定监护人/委托代理人/签名：

(需附有效证件复印件、授权文件) 日期______年____月____日____时_____分_____________________________________________________________________ ___________

主治医师或获得授权的医务人员的签名 ：

日期______年____月____日____时_____分

______________________________________ ___________________________________________

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《腰椎穿刺同意书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。