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“每周一例”典型事故案例学习活动

学习材料

安全管理部 第5期 2019年6月13日

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回采专业典型事故案例

一、事故经过：

2015年6月23日，刘XX上十点班，班前会讲解安全注意事项，班长石XX安排组长韩XX带领刘XX、王XX做上机头，孙X、郝XX在风道打超前柱。到现场后，韩XX带领刘XX、王XX进行打板、改柱、回棚腿等一系列工作。根据区科安排上机头过完三下机头后，组长韩XX发现上毛某某在切顶线以里1米多还没有落板，另外8吨绞车未外迁和上机头电缆也未改，剩下工作还挺多，经请示现场盯岗人员后，把在外面打超前柱的孙X、郝XX两人招呼过来，由组长韩XX安排孙X、刘XX与自己一起处理上毛某某顶板不落现象，安排王XX与郝XX两人在第114-116组支架架脚前用塑编袋装煤用于充填毛某某。安排完后，组长韩XX亲自用风动扳手解上顶锚杆盘，由于锚杆螺丝不好解，就安排孙X到超前7米处的8T绞车处开绞车想把钢带拉开缝隙后再穿大链。7:10时，韩XX用找到原来吊溜子用的大钩子把绞车绳头与钢带连接好后，与刘XX一起脸朝上躲到117组支架架脚处观察拉钢带情况，并发出开车信号，此时下班的员工尤XX从下面上来由此通过，韩XX和刘XX在转身阻止其通过后，刚转身继续观察拉钢带情况时，听到刘XX哎呀一声就靠在牙轮包上，当时韩XX看到有个C型大钩子（34*126连环改制）掉在刘XX0.5米处，这时所拉钢带断裂，判断是大钩子拉飞反弹支柱上（根据现场不存在别绳情况，分析判断出）后弹到刘XX左腋下后背处，伤工本人说后背痛，可以走出去，于是安排人员将其送出，之后汇报调度室。伤工到3100XX遇到救护队，经检查无事，伤工本人始终坚持自己能坐着，躺着痛，所以给伤工进行了防护后（穿上夹板上衣）安排人搀扶到医院，经医院诊断，刘XX左侧第7、9根肋骨骨折。

二、事故原因：

1、员工在现场操作时违章作业。（1）《4171工作面处理毛某某》的措施中明确规定，在拉钢带时，必须先将锚杆盘松解，现场在锚杆盘没有解的情况下拉钢带。（2）矿上明确说过不许使用大钩子，区里也说过，要用大链和沙沟连接拉钢带，而现场却使用大钩子。

2、安全管理不到位，现场盯岗人员和班长都追着机组割煤和维护顶板，对于重点部位上毛某某疏于管理。

3、有急于早换班心理，造成心里急躁，存在蛮干现象。

4、规程措施不完善，没有明确说明如何连接，现场也没有其它保护措施。

5、危害辨识能力差，没有意识到大钩子能够反弹伤人。

6、现场救护不得当，7:10发生的事故，7:40汇报时伤工已走到XX，伤到胸部的伤员，不能擅自移动。

三、防范措施：

1、完善规程措施，制定专项措施。并加强规程措施在现场的落实情况。（现在4171上毛某某采取的措施是：（1）当棚子进入毛某某时将上帮棚腿和棚梁连接的卡揽解了，如果解不了时，可以不解。（2）如果上毛某某长度超过5米某某，采取码袋子的方法将上毛某某封严）

2、加强区科安全管理，督导员工规程措施的现场落实。

3、加强员工操作行为的教育、培训，让员工时刻做到按章操作，加强员工危害辨识的培训，增强员工的危害辨识能力。

4、合理安排工作量，杜绝贪晚，并做好重点部位、重点环节的安全管理。

5、以此次事故为教训，加强对区科管理人员及员工应急救护知识的培训。

6、责成调度室对调度人员加强应急救援知识的学习和培训。

掘开专业典型事故案例

一、事故经过：

2017年5月22日两点班，班长甘XX安排李XX和甘X勇二人配合厂家去3291N工作面外切眼注固化剂和充填剂，李XX负责操作锚杆机打眼，甘X勇负责把钎和接钻杆，二人同时负责搬运固化剂和充填剂。开工后，现场盯岗人员安排李XX和甘X勇二人在距离3291N工作面外切眼上口台某某7m处打了一个眼，注充填剂40桶。之后盯岗人员又安排李XX和甘X勇去外切眼刷扩迎头注固化剂。李XX和甘X勇二人向迎头抬锚杆机、接风水管路，准备好后二人商量了一下打眼位置，之后李XX让甘X勇把钻杆安上后不要扶钻杆，自己操作锚杆机进行打眼；李XX开眼打了两次钻杆均无法钻入。（锚杆机与煤壁倾斜角度大，且眼位点有一斜面，钻杆打滑跑钻。）

约20:30，当李XX第三次开眼时，锚杆机钻杆和前两次一样向旁边打滑，甘X勇突然上前扶住正在转动的钻杆帮助李XX把钎定眼，由于甘X勇当时戴着帆布手套，导致右手被钻杆绞住，甘X勇叫了一声，李XX停住了锚杆机。

事故发生后，李XX上前查看，发现甘X勇手套被钻杆绞住，右手大拇指上有外伤，而且手套无法摘下，于是让班长甘XX向区里汇报并安排李XX、郝X扶着甘X勇向外走。之后盯岗人员吴X分别向调度室和安某某进行了汇报，并安排甘X勇上井。经医院检查，诊断结果为：右拇指近节不全离断。

二、事故原因：

1、人的因素：

（1）伤工本人甘X勇违章作业，戴手套把钎。（《3291N掘进工作面顶板固化、充填安全技术措施》第四条第3款规定：打眼过程中操作人员严禁戴手套，袖口、衣物要扎紧，防止被设备绞住。有贯彻记录，有本人签字。）

（2）锚杆机司机李XX开眼方式不当，未采用手镐刨点定位，且选择眼位不当，造成钻杆打滑跑钻。（《矿井采煤操作规程》第一篇第十章第28条：先用手镐刨点定位。且锚杆机与煤壁倾斜角度大，眼位点有一斜面，钻杆打滑跑钻。）

（3）区科安全培训教育不到位。

（4）员工相互保安不到位，没能及时提醒不许戴手套把钎杆。

2、机械设备因素：锚杆机钻杆局部带有毛刺。

3、现场环境：开眼位置为挑顶范围，顶板破碎。

通过以上分析，得出结论：

1、事故直接原因：伤工本人甘X勇违章作业，戴手套把钎。

2、事故间接原因：锚杆机司机李XX开眼方式不当，未采用手镐刨点定位，且选择眼位不当，造成钻杆打滑跑钻。

三、预防措施：

1、责成事故单位立即开展一次关于打眼工操作规程、作业规程有关打眼操作的专项技术培训。

2、责成事故单位及有关单位在区科范围内开展一次规程措施查纠活动，及时纠正规程措施在现场不落实的现象。

3、责成事故单位管理人员加强操作规程、规程措施的学习，并在作业现场进行对号检查指导。

4、以此事故为教训其它各区科组织员工加强规程措施学习，提高员工安全意识，充分体现规程措施在现场保障员工安全的严肃性。

5、安某某、掘进线要加强日常安全管理及检查，严肃查处各类违章行为、不规范操作行为。

机电专业典型事故案例

一、事故经过

2018年10月18日6点班，设备科副科长刘X主持班前会，布置工作任务，强调当班安全注意事项，散会后，人员下井。7点30分，当班人员到达207修理点后，现场班安.长排阚XX、尚XX、牛XX三人在待修区挑拣状态较好的废旧卡缆，装入推车，导到修理间，杨XX在修理间拆解卡缆，将卡缆杆与板分开，分类存放。9点30分左右，杨XX将眼前待修卡缆分好类后，准备自学卡缆修复，先到207泵站，将乳化液泵开启，回到修理间，开始操作侧式压力机，修复卡缆杆。将变形25U卡缆杆放入压力机胎具内，左手扶着卡缆杆，右手扳操纵阀杆，进行顶杆调型作业，由于操作不当，卡缆杆在压力机左侧胎具中滑动，移位后，将左手小指尖挤在压力机右侧胎具与卡缆杆之间，手指被挤后，杨XX找到现场班长郝XX，说手挤了，简要说明受伤经过后，现场班安.长排牛XX等人带杨XX上井去医院治疗，同时按规定进行了汇报。经XX矿医院检查，诊断为：左手小指外伤性截肢。

二、事故原因：

1、措施要求操作侧式压力机给卡缆杆调型时，左手要握卡缆杆扣头位置，但操作时，杨XX左手握在卡缆杆中间位置，与措施不符。

2、杨XX没有乳化液泵安全技术操作合格证，无证上岗。

3、杨XX对侧式压力机的原理，性能、操作压力机作业时的安全注意事项不够熟悉。9月6日由综四调入设备科到今，没有操作过压力机。

4、当班没有安排杨XX进行卡缆修复作业，杨XX自作主张，去操作压力机。从事当班工作安排以外的工作。

三、防范措施：

1、设备科对新调入207修理点人员的各类作业进行手把手针对性培训，并深入贯彻各项安全技术措施；新工操作时，安排经验丰富人员现场监护、指导，使新工尽快掌握相关操作技能。

2、设备科加强207修理点的现场安全管理及走动巡查，严格抓好各岗位人员安全生产责任制的落实，及时纠正违章操作及随意性操作现象。

3、设备科加强员工安全教育，教育员工严格按工作安排从事相关作业。

4、加强员工自主保安与相互保安教育，提安.高全防范能力。

运输专业典型事故案例

一、事故经过：

2017年6月1日两点班，约13时15分，某单位当班值班区领导、技术副区长李XX和两点班点班区XXXX安排甘XX、王XX到2500副XX，将南五料场的两车料（1车小板、1车木某某）调进2500副石某某，把2500副XX架线以里所有的各类矿车倒运至架线端头处，并讲解了一些安全注意事项。工作布置完后，李XX让点班区XXXX安排1名班长到2500副XX组织倒运矿车工作，因施工的2423工作面人员紧张，武XX建议不再派班长，李XX默许了武XX的建议，甘XX、王XX2人未再参加班前会直接换衣服下井，分别乘坐二水平14:40和二水平15:40人车到2500XX人车场。

2017年6月1日两点班，井运区技术副区长苗X和井运区三队队长组织召开班前会，讲解了2起事故案例及安全注意事项，传达区务会议精神。井运区三队班长常XX下井后，按分工先在204车场指挥调度车辆，之后乘坐二水平15:40人车到2500XX人车场，按井运区两点班调度胡XX安排，组织二水XX五矸子道回链、调料及拉运2500副石某某掘一区需上井的矿车等工作。

在二水XX五放煤井道岔处，甘XX和王XX与井运区司机董XX、李XX交代好需要调车的工作后，就进入2500副XX，17:13分左右到达了2500副XX2591运输上山下口，2人先人工将7辆矿车推至2500副XX架线端头位置，当推第8辆装满旧金属棚梁的叉子车至2591运输上山下口转车平台以里的位置时，因矿车重量及轨道质量等原因，矿车受阻不能前行。为完成当班任务，甘XX、王XX2人便将里、外2台JD-1型调度绞车的绳头挂在了需要外运的最后1辆装满木料的叉子车的车尾，在未用绳套加大链连接最后4辆矿车（由外至里分别为1辆工具车、1辆空叉子车、1辆装有上井JD-1型绞车的平车、1辆装满木料的叉子车）的情况下，违规用JD-1型调度绞车向外牵引最后4辆矿车，当4辆矿车与前面受阻的矿车碰撞后，因阻力较大，后4辆矿车中间又有1辆空叉子车，重量较轻，造成后3辆矿车脱轨，最后1辆装满大板的叉子车将到2500副石某某面查看矿车情况的井运区班长常XX挤压在巷帮上。因最后1辆挤人的叉子车横在了巷道中，致外口JD-1型调度绞车绞车绳拉断后，开外口JD-1型调度绞车的王XX才发现发生了事故，到现场查看情况时，发现常XX被挤在了巷帮上。送医院治疗后，经抢救无效宣布死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

在2500副XX由里向架线端头倒运矿车过程中，现场作业人员违反规定，在矿车之间不连链的情况下，采用JD-1型调度绞车牵引最后1辆矿车车尾的方式拉运5辆矿车，致使最后3辆矿车突然脱轨，最后1辆装满木料的叉子车将进入2500副XX查看矿车情况的井运区班长常XX挤压在巷帮上致死。

（二）间接原因? ? 1.现场施工人员违章作业。一是掘进一区员工甘XX、王XX在没有人员截人，没有用绳套或大链连接矿车的情况下，违章使用JD-1型调度绞车牵引最后1辆矿车尾部拖拉5辆矿车，致最后3辆矿车脱轨伤人；二是井运区现场班长常XX，违反“行车不行人，行人不行车”规定，未躲避至安全地点，而是与矿车同行。

2.安全管理不到位。一是掘进一区忽视2500副XX向外倒运矿车的安全管理，未明确倒运矿车的安全管理制度；有关管理人员明知应由4人才能采用绞车牵引方式倒运矿车，未考虑现场工作环境，只派2人进行倒车作业，客观上埋下了现场违章作业的隐患；二是井运区对XX运输的安全管理不够重视，没有明确现场人员的职责范围及配合掘进区倒运矿车的安全注意事项，致进入掘进区倒运矿车作业区的常XX被挤伤；三是隐患排查不认真，隐患治理不到位，未排查出2500副XX轨道质量问题，更未采取任何措施进行治理；四是安全监督检查不到位，各级安管人员忽视了对XX架线端头以里倒车作业的安全检查，致现场安全技术措施得不到落实。

3.现场作业环境不良。2500副XX轨道质量差，部分轨道轨面近乎与道心持平，轨道起伏较大，致矿车运行不畅。

4.安全教育、培训不到位。员工安全意识差，岗位危险预知、危害辨识能力较低；煤矿事故案例警示教育未取到实质作用。

三、防范和整改措施

1.范各庄矿***要立即开展隐患大排查，特别是针对机电运输方面，要严格落实机电运输管理制度，加强轨道维护，规范员工操作，落实责任，从根本上消除事故隐患。

2.加强生产管理，明确各基层单位的作业范围和环节，杜绝交叉作业，明确各类安全生产管理人员的责任，要细化安全管理工作，工力安排要符合现场的安全条件。

3.强化全矿井的安全管理，切实落实企业安全生产主体责任。细化并落实各级岗位安全生产责任制，增强各级各类安全管理人员的责任心，认真落实安全隐患排查及治理制度，坚决杜绝不排查或只排查不治理现象；要制安.定全重点工作分析和处置制度，把住安全工作的重点。

4.严格员工的安全教育和培训，增强各级各类人员的安全意识，提高员工的安全知识水平和危害辨识能力；要深入开展事故案例警示教育，提高全员的法律意识。

5. 进一步抓好重大事故预防，确保矿井安全稳定。切实加强水、火、瓦斯等重大致灾因素监控，超前消除隐患，坚决杜绝重大事故。

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