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*_**语文名师工作室成员申报表

申报类别: 副主持人￡ 辅助教师￡ 研修教师￡

姓 名



性别



民族



政治

面貌



照

片



工作单位



出生年月







参加工作时间



任教

学科



具有何种

教师资格







现任专业技术职务



现任行政职务及

任职时间

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年 月 　日



县(区)教育局意见



盖 章

年　　月　　日



主持人

意见

签 名

年 月 日



XX市中小学名师（名班主任）工作室领导小组意见



盖 章

年　　月　　日





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