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学生公寓假期留宿申请表

姓 名

任某某

性别

女

学　号

***1008



学　院

数学***

住宿公寓

文瀛十斋 231 　宿舍



联系电话

***

家长联系电话

***



留宿时间

申请假期留宿，从　2020年　2月　9　日至　2020　年　2　月 　23日

从　　　 　年　　月　　日至　　　 　年　　月　　日

 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 愿意作为该同学假期在校期间的安全责任人，对其安全负责。

责任人签字:　　柴树根　　

联系方式：　 　　　 　年　　月　　日



学院（所、中心）领导意见

 　　　　　　　　　　　　　　

负责人签字（公章）：　 　　　　　　　　　年　　月　　日



公寓服务中心意见



负责人：　　 　　　　　　　　年　　月　　日



（此表用A4纸打印一式两份）

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