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附件3：广东省教师资格申请人员体格检查表

（2013年修订）

? 惠州市 仲恺高新区 申请资格种类

姓 名

?

性别

?

年龄

?

民族

?

贴

相

片

处



籍 贯

?

身份证号码

?





工作单位

?

职 业

?





通讯地址

?

联系电话

?





既往病史

（项目见说明）

?

?

? 本人签名：



(以上空白处由申请人如实填写)



五官科

裸眼视力

右

矫正

视力

右

矫正度数

右

医师意见:

?

?

?

?

?

签名:







左



左



左







辨色力

?

眼病

?







听力

左耳 　　　米

　右耳 　　 米







鼻

嗅觉

?

鼻及鼻窦

?

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梅毒螺旋体









妇科

检查

滴虫











念球菌







胸部透视



医师签名:



体检结论



主检医生签名:

年 月 日



体检医院

意 见?



体检医院 盖章

年 月 日



说明：此表务必双面打印，申请资格种类选填下列之一：幼儿园、小学、初级中学等。既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

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