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四川省教师资格申请人员体格检查表

申请认定教师资格种类： 申请任教学科：

姓名



性别



出生

年月



婚否



（相片）

近期小2寸

免冠彩照



文化

程度



民族



联系电话







籍 贯



现 住 址







过去病史：

1.你是否患过下列疾病：患过√ 没有患过×

1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □

1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □

1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □

1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □

1.9其他慢性病 □

2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况

3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？

我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。

签 名

年 月 日



以上内容由受检者如实填写。

填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：

一、内科

血压： mmHg 心率： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 胆红素：

肝功：ALT AST

总蛋白： 白蛋白：

两对半

肾功：尿素氮 肌肝：

1、心电图

医师签名：

2、B超

医师签名：

3、胸部X光片

医师签名：

4、其他

医师签名：

体检结论：

负责医师签名：

体检医院意见：

体检医院盖章

年 月 日

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