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医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医 师 姓 名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填 表 时 间： 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。

2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况

姓 名



性 别



民 族







出生日期

 年 月 日

专业技术职务任职资格







身份证号







所学系、专业



学 历





家庭地址及邮编



健康状况





业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果





何时何地因何种原因受过何种处罚或处分





其他要说明

的问题





个

人

工

作

经

历

时间

单位

 技术职务

证明人















































































































注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）

申请执业级别



申请执业类别



申请执业

范围





申请执业机构名称



机构登记号





申请执业机构地址





邮政编码



单位电话



拟在该机构执业时间





本人意见



申请人签字： 年 月 日



拟执业机构

意见



意 见：

负责人：

印章

年 月 日



与拟执业机构聘用（劳动）合同附本





卫生计生行政部门意见

执业级别： 意 见：

执业类别：

执业范围： 负责人：

执业地点：

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 受 托 人（签字）：

年 月 日

医疗、预防、保健机构拟聘用证明

姓 名



性别



出生年

月日



近期二寸免冠正面半身照片



毕业学校

及专业







毕业时间



学历



学位







职称及任职时间



取得医师资格级别及类别





取得医师资格时间



拟聘用时间

及科室





聘用机构人事部门意见：

（盖章）

年 月 日



聘用机构意见：

（盖章）

年 月 日



聘用机构法人代表意见：

（盖章）

年 月 日





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