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医疗机构依法执业自查报告

根据上级部门关于《医疗机构依法执业自查》的要求，我院认真落实和贯彻依法从严管理医疗卫生机构的指示精神，提高医院工作规范化制度化水平，加强医院内涵质量建设和确保医疗安全，对科室各项工作进行自查自纠及整改，情况汇报如下：

一、高度重视，成立领导小组

召开医疗机构整顿工作会议，成立了以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组。认真学习了国家卫生健康委《医疗机构依法执业自查制度实施办法》、《医疗机构依法执业指引》的要求，并按要求定期开展全面自查、专项自查和日常自查。

二、医疗质量、安全管理基本情况

(一)健全安全管理体系，职责明确，责任到人。

制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查。设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗(如介入性诊疗操作的流程)，严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

通过各种学习形式，对科室成员进行质量安全教育，加强对法律法规及规章制度的培训和考核。

(三)健全了防范医疗事故纠纷，防范非医疗纠纷因素引起的意外伤害事件的预案，建立医疗纠纷防范和处理机制。

(四)在护士管理方面，能严格的按照《护士条例》规定实施护理管理工作组织护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依

法执业。

(五)根据国家《医院感染管理办法》，根据医院实际情况和任务要求

加强了对院感知识的培训，提高医务人员的 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 等进行完整记

录，定期开展消毒效果监测。加强院内感染监管，认真落实《医院感

染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度，持续改进医院感

染控制管理。

(三)加强临床合理用药，严格执行《药品管理法》《处方管理办法》

《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，加强处方管理，落实处

方点评制度，保障合理用药。

(四)加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度，

重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书写规范。参照

《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对医务人员进行

病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。

（五）建立医疗纠纷防范和处理机制，完善报告制度，及时处理和妥善解决医疗纠纷，对事故隐患整改不力，各专项整治拖拉，未按照

规定及时上报的要追究责任。落实医疗安全责任制。按照安全工作“

从上到下，一级抓一级，从下到上一级保一级”的原则，层层落实，

具体到人。做到主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度

如各类导管脱落、患者跌倒、褥疮等。能够运用对不良事件评价结

果，改进相应的运用机制与工作流程，工作制度。

(六)严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定及安全的护

理工作制度、岗位制度、护理常规、操作规程等，并保证实施。制定

并落实护士的岗位职责和工作标准，规范临床执业行为。建立护士绩

效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量，质量以及住院患者

满意度，将考核结果和护士评优评先相结合。建立完善的护理管理组

织体系。实行目标管理责任制，职责明确。

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