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委托检验业务申请单

报验号:（工作人员填写）

*标志为必填项，应填写真实、全面、清晰的信息，必要时填写附表。

*委托方(中文)： *联系人：

*报告抬头：(与委托方相同 (其他 *联系电话：

*委托方地址 (中文)： *电子邮箱：

*报告地址：(与委托方相同 (其他 传真电话：

*申报品名(中文)： (见附表

*样品数/重量： (见附表 *样品标识/批号： (见附表

*样品状态：颜色： 色 (颗粒 (粉状 (块状 (片状 (膏体 (胶囊 (液体 (乳液 (喷雾 (其他：

*包装情况：(定型 (散装 (封口 样品保存：(常温 (冷冻 (冷藏 (其它：

*包装形式：(玻璃瓶 (塑料瓶 (塑料袋 (金属罐 (纸盒 (其它：

*其它要求： 验余样品 (退还 (不退还（实验室自行处理） (整批货物检验（加收2.5‰货值的货物检验费）

*测试要求： A.申请测试项目（请注明）： B.申请测试方法：

( 同意采用实验室指定的测试方法。

( 采用申请人指定的测试方法（请注明）：

( 如部分项目需分包，则同意分包。

( 送检样品量仅用于本次检验，无复检备份用量。

*周期要求：* 加急测试请与工作人员协商（标签审核、毒理实验除外）。

(一般周期（7个工作日） (其他周期（ 个工作日） (加急（1个工作日） (其他加急周期

*证书要求：*如需出具英文版本证书，请提供相关英文资料。

( 中文 ( 英文 ( 结果判定

( 委托方自取 ( 快递到付 ( 快递寄付 ( E-mail

*请详细阅知表格背页所附的检验条款声明

委托方声明:

我方对所提供信息的真实性负责。我方已经阅读本页背面的合同条款，确认上述条款和本方所填信息一起作为委托检验合同的不可分割的组成部分。委托方可登陆中国合格评定国家认可委员会网站查询本实验室所获CNAS和CMA认可范围。

委托方授权代表签字及委托方盖章： 日期： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 4

















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备注：除产品名称、产品数量、产品批号/生产日期、产品性状、委托要求等要求必填外，其他如需在报告中注明的信息，请在“备注”栏内选填。

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