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限制类医疗技术临床应用

自我评估报告

医疗机构名称

技术名称

技术类别

联系人姓名

职务

电话

手机

电子邮箱

执业许可证核发单位

评估日期

（单位公章）

说 明

一、评估报告各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易某某。

二、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，执业范围与《技术管理规范》要求一致，并经卫生健康行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

一、医疗机构基本情况

机 构 类 别





机 构 性 质





机构等级及评

（复）审日期





执 业 地 址





总占地面积



编制床位数



实际开放床位数





开放床位与总建筑面积比

（M2/床）





服 务 地 域 范围 、人 口 数





人员编制数



现有工作人员总数





卫技人员占现有人员总数百分比（％）



开放床位与卫技人员比（人/床）





开放床位与临床、医技医生比（人/床）



开放床位与护理人员比（人/床）





上年度门诊人次数



上年度出院人次数





开放床位使用率（％）



开放床位周转次数（次/年）





本单位临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等）





与备案技术相应的诊疗科目名称与登记情况





与备案技术相应的科室设置与筹备、组织情况





二、本单位相关学科基本情况

（一）项目负责人



姓 名



性 别



出生年月





所在科室



执业医师资格证书编号





毕业学校









学 历



学 位





专 业



专 长





工作年限



相应技术工作年限





职 称



获得职称时间





1.何时何地开始从事本项目的专业工作

2.本项目专业培训（进修）情况



时间

地点

指导医师

操作例数

参与例数

其他需说明情况

















个人专业工作简述（含主要科技成就）：



其 他

近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）



（二）科室人员（指本院在编、聘用人员；不含外聘人员）



学历结构

总人数

博士

硕士

本科

专科及以下

















人

员

情

况

姓名

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XX省限制临床应用的医疗技术（2017版）备案表

医疗机构名称



等级/类别





联系人



联系电话





是否对照相关医疗技术管理规范进行自我评估



是否符合相应医疗技术管理规范要求





备案医疗技术名称





开展医疗技术人员名单

姓名

性别

执业范围

职称











































































医疗机构意见



负责人签字：

盖章

年 月 日





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