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职业健康检查机构备案表

备案单位名称（公章）：

填表日期： 年 月 日

备案单位名称





备案单位地址



电话



传真





邮政编码



单位电子邮箱





法定代表人



职务/职称





联 系 人



联系人手机





主检医师



职业健康检查信息报送人员





医疗机构执业许可证核发机关



申请外出职业健康检查区域





资料清单

□1.《医疗机构执业许可证》正、副本；

□2.《放射诊疗许可证》正、副本；

□3.职业健康检查场所平面图（标明各场所功能及面积）；

□4.职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；

□5.主检医师、诊断医师、执业技师等人员的执业医师证书（包括“变更注册记录”页）、职业病诊断医师证证明材料及职称证书；

□6.职业健康检查仪器、设备以及外出职业健康检查仪器、设备、专用车辆清单；

□7.职业健康检查质量管理制度目录。



本单位保证上述资料属实，对备案申请材料的真实性、准确性、合法性负责，并承担全部法律责任。

备案单位法定代表人（签章）：　　　 备案单位（公章）：

年 月 日





备案职业健康检查种类及项目



类别

项目名称



接触粉尘类

□1.游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）

□2.煤尘

□3.XX粉尘

□4.其他致尘肺病的无机粉尘

□5.棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）

□6.有机粉尘



接触化学因素类

□1.铅及其无机化合物

□2.四乙基铅

□3.汞及其无机化合物

□4.锰及其无机化合物

□5.铍及其无机化合物

□6.镉及其无机化合物

□7.铬及其无机化合物

□8.氧化锌

□9.砷

□10.砷化氢（砷化三氢）

□11.磷及其无机化合物

□12.磷化氢

□13.钡化合物（氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）

□14.钒及其无机化合物

□15.三烷基锡

□16.铊及其无机化合物

□17.羰基镍

□18.氟及其无机化合物□19.苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）

□20.二硫化碳

□21.四氯化碳

□22.甲醇

□23.汽油

□24.溴甲烷

□25.1,2－二氯乙烷

□26.正己烷

□27.苯的氨基及硝基化合物

□28.三硝基甲苯

□29.联苯胺

□30.氯气

□31.二氧化硫

□32.氮氧化物

□33.氨

□34.光气

□35.甲醛

□36.一甲胺

□37.一氧化碳

□38.硫化氢

□39.氯乙烯

□40.三氯乙烯

□41.氯丙烯

□42.氯丁二烯

□43.有机氟

□44.二异氰酸甲苯酯

□45.二甲基甲酰胺

□46.氰及腈类化合物

□47.酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行）

□48.五氯酚

□49.氯甲醚［双（氯甲基）醚参照执行］

□50.丙烯酰胺

□51.偏二甲基肼

□52.硫酸二甲酯

□53.有机磷杀虫剂

□54.氨基甲酸酯类杀虫剂

□55.拟除虫菊酯类

□56.酸雾或酸酐

□57.致喘物

□58.焦炉逸散物



接触物理因素类

□1.噪声

□2.手传振动

□3.高温

□4.高气压（参见GB20827）

□5.紫外辐射（紫外线）

□6.微波



接触生物因素类

□1.布鲁菌属

□2.炭疽芽孢杆菌（简称炭疽杆菌）



接触放射因素类

□1.放射作业



其他类

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增加

核减















检查项目

增加

核减













提供材料

机构名称、地址名称变更的，提供《医疗机构执业许可证》；

法人变更的，提供机构编制部门、工商管理部门或税务机关的证明文件，其他人员变更的，提供职务、职称等资格证明材料；

增加职业健康检查类别和项目的，提供相应的工作场所、专业技术人员、和仪器设备等证明材料。



本单位保证上述资料属实，对备案申请材料的真实性、准确性、合法性负责，并承担全部法律责任。

备案单位法定代表人（签章）：　　　 备案单位（公章）：

年 月 日





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