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心脑血管事件报告卡

编号： 报卡单位地址： 省 市 区（县）



门/急诊号：□□□□□□

住院号：□□□□□□



姓名：

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□



其他证件号（注明类型：）□□□□□□□□□□□



性别：□男 □女

出生日期：□□□□年□□月□□日



民族： 职业： 婚姻状况: 本人电话：



工作单位： 联系人： 联系人电话：



户籍地址： 省 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村） 号



现住地址： 省 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 其他生化指标）

□心电图 □血管造影 □超声心动图

□CT/CTA/SPECT □MRI □腰穿

□手术 □尸检或病理

□补发 （□死亡补发 □医保系统补发 □其它）



诊断单位：

诊断单位级别：□一级 □二级 □三级



转归：□存活 □死亡（填写死亡相关信息。如是心脏性猝死，不需填写） 死亡时间：□□□□年□□月□□日

根本死因:

死亡原因编码 ICD-10：I□□.□□□



报告单位： 报告科室： 报告医师： 报告日期：□□□□年□□月□□日审核医师： 审核日期：□□□□年□□月□□日





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