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盐庄村老年人权益保护调查问卷（长者家人可写）

尊敬的老年朋友及家人：您好！我是青海大学的学生，希望您百忙之中抽空填写，十分感谢！

1、性别 【单选题】

○ 男

○ 女

2、年龄 【单选题】

○ 60-65岁

○ 66-70岁

○ 71-75岁

○ 76-80岁

○ 80岁以上

3、文化程度 【单选题】

○ 未上过学

○ 小学

○ 初中

○ 高中

○ 大学及以上

4、婚姻状况 【单选题】

○ 已婚

○ 再婚

○ 离异

○ 丧偶

○ 分局

5、子女状况 【单选题】

○ 独生子女

○ 双子女

○ 多子女

○ 无子女

6、居住状况 【单选题】

○ 与老伴居住

○ 与子女居住

○ 保姆照顾

○ 独居

○ 其他

7、身体情况 【单选题】

○ 自理

○ 部分需要别人照顾

○ 完全需要别人照顾

8、您觉得自己的经济状况 【单选题】

○ 比较宽裕

○ 一般过得去

○ 略显不 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 价格优惠

□ 服务态度好

□ 服务质量好

□ 服务方式选择多样

□ 服务比较及时

□ 其他

13、请问您一般去以下地点的频率 【打分题】 (请填1-5数字打分)

图书馆或阅览室_____

老年食堂_____

生活服务点_____

居家养老服务站_____

健身器材_____

贫民点_____

棋牌室_____

其他_____

14、社区设施和环境对老年人适宜程度评价 【打分题】 (请填1-5数字打分)

医疗设施_____

养老设施_____

活动空间_____

文娱设施_____

环境卫生_____

交通出行_____

15、社区人文环境评价 【打分题】 (请填1-5数字打分)

邻里关系_____

家庭关系_____

尊老养老关系_____

老年人参与_____

老年人关爱活动_____

其他_____

16、您对您目前的生活状况评价是 【单选题】

○ 十分满意

○ 比较满意

○ 一般

○ 不满意

○ 很不满意

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