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白银市中西医结合医院

压力性损伤风险评估量表（Braden量表)

项目分值

1分

2分

3分

4分

评分



感觉

完全受损

非常受损

轻微受损

不受损







由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛的感觉能力受损。

仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。

对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1?2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。

对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。





潮湿

持续潮湿

经常潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿







皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。

皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。

皮肤偶尔潮湿，每日需更换1次床单。

皮肤一般是干爽的，只需常规更换床单。





活动能力

卧床

坐位

偶尔行走

经常行走







限制卧床。

不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。

可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。

每日至少可在室外行走2次，在室内2h活动1次。





运动能力

完全不自主

非常受限

轻微受限

不受限







没有辅助身体或肢体不能改变位置。

可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。

可独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。

没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。





营养

恶劣

不足

适当

良好







从未完整吃完一餐饭，或很少能吃 完1/3的饭，缺乏蛋白质摄入；喝水很少，没有进食流质饮食，或禁食和（或）只有流质摄入或静脉营养5d以上。

很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物；蛋白质摄入仅是每日三餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管某某。

每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶尔会拒吃一餐但通常会进食；行管某某或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。

吃完每餐食物；从不拒吃任一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。





摩擦力/剪

切力

有危险

有潜在危险

无危险









移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。

移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。







注：总分23分。（15?18)分为低度危险，（13?14)分为中度危险，低度、中度危险者应每周评估1次；（10?12)分为高度危险，应每周评估2次；矣9分为极高度危险， 至少每日评估1次。

压力性损伤预防措施（在适当的措施后打“√”）

日期



















皮肤护理

普通

患者

保持床面平整、干燥、清洁。





















保持皮肤清洁、干燥。





















及时清除尿液、粪便、汗液等集体配鞋屋和分泌物



















高危

患者

检查受压部位皮肤和皮肤褶皱处情况



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高危患者应进行营养筛查，宜使用NRS-2002营养风险筛查表



















高危患者手术时，使用体位摆放装置后，选择相应的减压装置

















营养支持

筛查结果提示有营养不良风险（23分）时，在没有禁忌症的情况下，宜结合临床情况进行营养支 持，指导患者摄入富含热量、蛋白质、矿物质的食物。



















肥胖患者应减少脂肪、碳水化合物的摄入量，不得进食过饱，逐渐控制体重



















糖尿病患者应根据糖尿病饮食食谱进食



















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