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金安区中小学生（含幼儿园学生）2022年4月24日-复学期间健康监测登记表



学生及其共同生活成员基本信息

姓名

就读学校

班级

性别

年龄







六安市鹿林艺术教育











家庭住址







目前实际居住地







学生及其共同生活成员有无隔离医学观察史







家长姓名及联系电话





学生本人每日健康及出行信息

日期（4月23日后）

是否有发热、咳嗽、咽痛等症状（坚持每日体温检测，如有，请填写采取的处理措施）

本人及共同生活人员来（返）*_**、高风险来（返）六安人员接触情况（如有，填报有关人员来返具体地点，接触情况等具体信息）

“双码”状况（如有黄、红码，如实填报；如无，填正常）

新冠肺炎疫苗接种情况（包括加强针接种情况

核酸检测情况（在结果检出日期填报具体检出时间及结果





4月24日















4月25日















4月26日















4月27日















4月28日















4月29日















4月30日















5月1日















5月2日















5月3日















5月4日















5月5日















5 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，无发热、咳嗽等症状，现自愿复学。

2.本人已与孩子一起如实填报《健康档案》，《健康档案》如实反映了本人家庭成员和孩子的健康状况和行动轨迹，本人愿意为《健康档案》所填报内容的真实性负责。

3.本人会按新冠肺炎防疫要求为孩子返校复学准备足够的口罩等防护用品。

4.为减少家庭成员与孩子之间交叉感染的机会，本人和家庭成员会尽量减少或者不参加聚集性活动，不去人员密集的高风险场所，减少或者不参加聚餐，减少亲戚、朋友之间互访，减少与外来人员接触。若与孩子共同居住的家庭成员出现身体异常，及时向学校报告。

5.如果孩子为走读，本人承诺会每天按要求测量孩子的体温，孩子在家若身体出现异常（发热、咳嗽、乏力、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、结膜炎等症状），本人会及时做好防护，按规定按流程就医，并如实向学校和班主任报告。

6.如果孩子为走读，本人会安排孩子做到“两点一线”往返学校，接送孩子时本人会正确佩戴口罩，错时错峰在指定区域快接快送，避免人群聚集。不乘坐公共交通工具，会教育孩子上下学途中，注意做好个人防护。

7.本人愿意与学校一起，共同做好学校的疫情防控工作。本人会向孩子和亲友宣传正确的防疫知识，不造谣、不信谣、不传谣。

本人承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情在学校传播的，本人自愿承担相应的法律和经济责任。

承诺人（家长）签字： 承诺人（学生）签字：

2022年 月 日 2022年 月 日

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