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附件1

采购相对方调查问卷

为遵守国际及中国反腐败、反不正当竞争法律和原则，

（公司名称）（以下简称“各单位”或“公司”）特发放本调查问卷。上述法律和原则包括《联合国反腐败公约》《世界银行诚信合规指南》《中华人民共和国刑法》。各单位使用本调查问卷进行法律分析，做出有关采购相对方的法律风险判断，并发现潜在合规问题。

本调查问卷满足信息和隐私保护要求，仅用于各单位开展合规工作。如发现潜在合规问题，有关信息可能递交到各单位或外部法律顾问。各单位将***规章制度保存上述信息。

您必须填写本调查问卷，但您有权在提交后修改相关信息。如您有任何问题或疑虑，请立即联系各单位驻当地办事机构。

注意：如采购相对方在最近 12 个月内已提交调查问卷，则无需重新填写，但需更新相关信息，如所有权、地址的变更等，并证明持续合法合规经营。

本调查问卷中“公务人员”包括但不限于其他单位的下列人员：

1.政府的官员、雇员、代表以及代表政府或者经公共权

力授权行事的人士。

2.国际组织的官员、雇员和代表。

3.行使公共权力的政治组织的官员、雇员、代表，或皇室成员。

4.政府直接或间接控制或施加决定性影响力的公共企业的官员。

如有需要，可另附纸张。

一、您单位的基本联系信息

1.正式注册的名称和商号，如为个体户或自然人则提供个人姓名



2.主要营业地址

3.履行服务地址，如与主要营业地址不同时

4.主要办公室电话号码

传真号码

5.电子邮件地址

网站

二、您单位的所有权结构

6.企业类型:

 公司（如股份***、有限***等）

个人所有(个体户)

合伙企业

其它

7.***:

在哪里设立?

何时设立?

8.如果为合伙或其它商业形态：

在哪里设立?

何时设立?

由谁设立?

9.请列出在您单位有经济利益的个人或实体。应包括法律上的所有权人及受益所有人，如，有权获得、有意获得或将要获得应付费用或佣金的个人或实体。注意：如果您单位已上市，请列出直接或间接持有超过5%权益的名单。






10.请列出对您单位业务行使管理权的个人或实体。请在本调查问卷后附上组织机构图或说明，并具体说明您单位的管理结构。



11.请列出问题9和10中所列的个人或实体中属于公务人员的名单（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些公务人员在您单位中所持有的利益和控制权的性质。



12.请列出问题9和10中所列的个人或实体中与公务人员有亲属关系或其他较密切关系的个人和业务关系者（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些个人或实体在您单位中所持有的利益和控制权的性质。



13.就问题9和10中所列的个人或实体，如其在其他单位担任管理人员、董事、股东、合伙人、实际所有人等，请告知相关信息。




三、您单位概况

14.请简要描述您单位的业务，包括提供采购服务的经营业绩及设备能力（或附上1份包括上述内容的宣传手册或其他印刷物）。如可能，请附上销售手册、年度报告或类似文件。

15.请告知:

（1）您单位在此行业中的从业年数

（2）您单位员工人数

（3）过去五年的大致年利润，如有

（4）主要服务的市场

（5）与各单位签订的合同，如有

四、您单位拟合作的其他相对方

16.您是否计划为向各单位提供服务而与其他相对方合作，即，代理、顾问、中介、业务推广人、商业赞助人、销售顾问、销售代理、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 其他文件；

（6）证明开户行、账户名称等有关信息的文件，例如：银行确认函、银行对账单，金额可隐去；

（7）董事会、高级管理人员发布的涉及反腐败、反不正当竞争、佣金支付、客户或公务人员业务招待等商业道德方面的书面行为准则、办法、政策等文件。

保证书

我代表 （与各单位签署采购相对方协议的商业实体的名称）保证，上述信息真实、准确、完整地披露了所有 （与各单位签署采购相对方协议的商业实体的名称）与公务人员的关联关系。

按照当地有关法律法规要求，我承诺向调查问卷中提及的个人告知各单位收集处理其相关信息的目的和方法。

签名盖章:

日期:

名字:

职位: 地点:

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