我国慢性鼻-鼻窦某某患者的表型特殊性
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中华 耳 鼻 咽喉 头 颈外 科 杂 志 ２０１２年 ５月 第 ４７卷 第 ５期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｖｎｇｏｌ Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇ，Ｍａｙ ２０１２．Ｖｏ１．４７．Ｎｏ．５ ． 专 家 论 坛 ． 我 国慢 性 鼻 ．鼻 窦某某 患者 的表 型 特 殊 性 李某某 许 庚 慢性 鼻一鼻 窦某某 （ＣＲＳ）或简 称 慢性 鼻 窦 炎 ，泛指 鼻腔 、鼻 窦黏膜 持续 时 间在 １２周 以上 的非 特异 性感 染性 炎症 。最近 ｌ０年 来 ＣＲＳ的研 究取 得 了很 大 的 进展 ，直接 导致 了治疗 策 略 的 改进 和 临 床 疗 效 的提 升 。 。 大量 的资 料 证 实 ，鼻 黏 膜 先 天 免 疫 的 改 变 、 微 生物 （如 细菌 、病 毒 、真 菌 等 ）的定 植 和 刺 激 能够 影 响适应 性 免疫 、Ｔ细 胞反 应 、炎 性细胞 浸 润和 组 织 重 塑 ，可 能 在 ＣＲＳ 的发 生 、发 展 中 发 挥 了 重 要 作 用¨ 。但是 由于 ＣＲＳ存 在高度 的异 质性 ，迄今 为止 弓】起 ＣＲＳ发 病 的关键 环节 （如 变态 反应 、超 抗原 、骨 炎 、细菌 生物膜 等 的作 用 ）仍 然 不很 清楚 ，导 致 一部 分 ＣＲＳ患者 在 强 化 的 药 物和 手 术 治疗 后 疗 效 也 不 够理 想 ，呈现 难 治性 的 临床 特 点 ，成 为 困扰 医 生 和患者 的重要 问题 。 所谓 ＣＲＳ的高度 异质性 ，就 是在 免疫 病理 机 制 和临床 表 型上存 在 显著 的差 异 ，这 种 异 质 性 的形 成 原 因 尚未 明 了，一般 认 为与遗 传 和 环境 因素 的 交互 作用有 关 Ｊ。众所周 知 ，ＣＲＳ涵盖 了一 组 临床 表 型 （如包含 或 不包含 鼻 息 肉）和 免疫 病理 特 征 （如 嗜酸 粒细胞 浸 润 或 中性 粒 细胞 浸 润 ）各 异 的 疾 病 实 体 ， 尚缺乏 统 一 的、国 际公 认 的分类指 征 。 。而且 ＣＲＳ 和鼻 息 肉之 间的关 系仍 然 存 在 一 些 争议 ，一 些 学者 根 据相 关 的免疫 病 理指 标 的检 测 证 实 ，鼻 息 肉是 一 种 Ｔｈ２反 应 主导 的 、组 织 高度 嗜酸 粒 细胞 化 的 炎性 病变 ，而 ＣＲＳ患者 的鼻 窦黏膜 则呈 现 Ｆｈｌ主 导 的 中 性粒 细胞 主导 的慢 性 炎 性反 应 ，ＣＲＳ和 鼻 息 肉之 间 存 在 显著 不 同的炎 性表 型和 临床特 征 ，因此 尚不 明 确鼻 息 肉是 不是 ＣＲＳ发 生 、发 展 过程 中产 生 的 必然 病理结 果 。传 统 的观念 曾经 将鼻 息 肉定 义 为增 生性 嗜酸粒 细胞 性 ＣＲＳ，但 最近 几年来 ，很 多 学者又 主张 将 ＣＲＳ和 鼻 息 肉列为 ２个 相对 独 立 的疾 病 实体 。 这 种 思路被逐 渐 接 受 的结 果 是 ，为 了临床 和 科 学 研 究 的方便 ，最 近几 年 发布 的 国 际指 南 均根 据 合 并 鼻 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３＿０８６０．２０１２．０５．００２ 作者单 位 ：５１００８０XX ，山.中大 学 附属 第一 医院耳 鼻 咽喉 科 医 院 通信作者 ：许某某 ，Ｅｍａｉｌ：ｅｎｔｘｇｆｅｓｓ＠１６３．ｃｏｒｎ 息 肉 与 否 将 ＣＲＳ分 为 伴 鼻 息 肉 的 ＣＲＳ（ＣＲＳ ｗｉｔｈ ｎａｓａｌ ｐｏｌｙｐｓ，ＣＲＳｗＮＰ）或 不 伴 鼻 息 肉 的 ＣＲＳ（ＣＲＳ ｗｉｔｈｏｕｔ ｎａｓａｌ ｐｏｌｙｐｓ，ＣＲＳｓＮＰ）两 个 亚 型 ，并据 此 制 订 相 应 的 诊 疗 策 略 。但 是 ，严 格 来 说 ，ＣＲＳｗＮＰ 和 ＣＲＳｓＮＰ的亚型 分 类 只 是 临床 现 象 的表 达 ，并 非 真正 意义上 的分 类 或分 型 ，据 此制 订 的 诊疗 策 略 因 此存在 明显 的缺 陷：治疗建议 涵 盖 的范 围过 于某某 ， 带来 疗效不 够特 异 的必 然结果 。 例如 ，欧 洲鼻．鼻 窦 炎 诊 疗 意 见 书 （Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｐａｐｅｒ ｏｎ ｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ ａｎｄ ｎａｓａｌ ｐｏｌｙｐｓ，ＥＰＯＳ）推 荐 治疗 ＣＲＳ 的治 疗手段 中，相关 的普 适 性 治疗 方 案 推荐 局 部 糖 皮 质 激 素 类 药 物 治 疗 ＣＲＳｓＮＰ 和 ＣＲＳｗＮＰ （Ａ 类）Ｌ６ｊ，但 Ｐａｒｉｋｈ等 完成 的 一项 随机 、双 盲 、安 慰 剂对 照 的研 究 却 证 实 局部 糖 皮 质 激 素 对 ＣＲＳ患 者 缺乏 疗效 ，并分 析 其原 因 可能 与 患者 具 有 不 同的 炎 性 细胞 和 细 胞 因子 类 型 （如 中性 粒 细 胞 浸 润 ）有 关 ；而 长 期 、低 剂 量 大 环 内酯 类 药物 虽 然被 ＥＰＯＳ一 ２００７推 荐 ，且临床 发现 对部 分 中性粒 细胞 性炎 性 反 应 主 导 的炎症 有 效（Ａ类 ），但不适 用 于 ＩｇＥ水 平高 、 合 并 变态反 应 因素 的患者 Ｊ。 由此可 见 ，ＣＲＳｗＮＰ 和 ＣＲＳｓＮＰ 的 亚 型 分 类 虽 然 是 目前较 为普遍 的模 式 ，但 这 个分 类 系统 过 于 简 单 ，并 没有 非常准 确地 反 映 ＣＲＳ复杂 多样 的免 疫 学 病 理特 点和 高度 异质 性 ，不 能对 建 立 合理 的临 床 诊 疗 策 略提供 更理 想 的支持 。 因此 ，国际上 很 多学 者 提 出在 制 订 诊 疗 策 略 时 不 要 完全 参 照 ＣＲＳｓＮＰ 和 ＣＲＳｗＮＰ的亚型分 类 ，而主 张 重视 ＣＲＳ的 免疫 病 理 学特 征 。根 据 这 种 观 点 ，ＣＲＳｓＮＰ和 ＣＲＳｗＮＰ被 认 为是 相 互 承 接 的 一组 疾 病 实体 ，ＣＲＳｓＮＰ偏 向于 形 成 组 织 非 嗜 酸 粒 细 胞 化 性 炎 症 ，与 之 相 反 ＣＲＳｗＮＰ偏 向于形 成 组 织 嗜酸 粒 细 胞 化 和 鼻 息 肉 ， ＣＲＳｓＮＰ和 ＣＲＳｗＮＰ之 间的关 系模 式如下所 示 ： 嗜 酸 性 炎 症 ＣＲＳｓＮＰ 面 ｃＲｓｗＮＰ 另外 ，尽 管 组 织嗜 酸粒 细胞 浸润 似 乎更 多地 与 鼻 息 肉的发 生相 关联 ，但 是 鼻 息 肉组 织 中是 否 存在 嗜酸粒 细胞 浸润 以及 浸 润 的程度 却 迥 然 不 同，甚 至 中华 耳 鼻 咽 喉头 颈外 科 杂 志 ２０１２年 ５月 第 ４７卷第 ５期 Ｃｈｉｎ Ｊ ＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｖｎｇｏｌＨｅａｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇ，Ｍａｙ２０ １２，Ｖ０１．４７，Ｎｏ．５ 不少 特 发性 ＣＲＳｗＮＰ患 者 的鼻 息 肉组织 中没有 显著 的嗜酸 粒细胞 浸 润 。这 些 观察 到 的临 床现 象提 示 ， 尽 管 ＣＲＳ中的某 些亚 类可能 更容 易某某 成 鼻 息 肉 ，但 鼻息 肉可 以作 为 ＣＲＳ的 一种 合 并症 发 生于 任 何 一 种类 型 的 ＣＲＳ。 如果考 虑到 ＣＲＳｓＮＰ和 ＣＲＳｗＮＰ之 间存在 延 续性 ，将存 在 鼻 息 肉 与否作 为排 他 性诊 断 和 治疗方 案 的参 考指标 其 实是不 合适 的。基 于这 些 发现 ，可 以说 ＣＲＳ是 一类具有 高度 异 质 性 的疾 病 实 体 ，包括免疫病理 学改变（中性粒细胞还是嗜酸粒 细胞 浸 润）、局部 代谢 通路 （花 生 四烯酸 代谢 通 路 异 常某某 ）、Ｔ细胞 反 应（Ｔｈｌ／Ｔｈ２／Ｔｈｌ７亚 群 ）、合 并 的 全 身反 应 （是 否 合 并 全 身 和 局 部 过敏 反 应 、局 部 感 染 、哮 喘、阿司 匹林 不 耐 受 、原 发 性 免疫 缺 陷及 纤毛 功 能 障碍等 ）都 可 能 存 在 差 异 ，这 些 复 杂 的 因素 导 致基于 ＣＲＳｓＮＰ或 ＣＲＳｗＮＰ二分 类体 系建 立 的诊 疗 指南 不能更 有效地 指 导临床 治疗 。 最 近 ，Ｐａｙｎｅ等 根 据 临 床表 型将 ＣＲＳ进 行 了 如下的分 类：① 囊性纤维化伴发 的 ＣＲＳ（常合并鼻 息肉）；②感染性 ＣＲＳ，由原发性免疫缺 陷或特发性 因素所致 ；③非嗜酸粒细胞性 ＣＲＳ，由慢性鼻炎、解 剖学异常 以及特发性 因素所导致的 ＣＲＳ；④ 嗜酸粒 细胞性 ＣＲＳ（常合并鼻息 肉），包括慢性增生性嗜酸 粒细胞 性 ＣＲＳ（即嗜 酸粒 细胞 性鼻 息 肉）、阿 司 匹林 加 重 性 呼 吸 道 病 变 （ａｓｐｉｒｉｎ—ｅｘａｃｅｒｂａｔｅｄ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＡＥＲＤ）和 变 应 性 真 菌 性 鼻 窦 炎 （ａｌｌｅｒｇｉｃ ｆｕｎｇａｌ ｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ，ＡＦＲＳ）。 应该 来说 ，这 是 一个 比 较合 理和 完整 的分 类体 系 ，对 于建 立 合适 的 临床 治 疗 策 略 有 比 较 直 接 的 治 疗 意 义 。 嗜 酸 粒 细 胞 性 ＣＲＳ，包括 嗜 酸粒 细胞 性 鼻 息 肉、ＡＥＲＤ和 ＡＦＲＳ，组 织 中都存 在 显著 的 嗜酸 粒 细胞 浸 润 ，通 常 对 于糖 皮 质激 素治疗 比较敏 感 ；而囊 性 纤维 化伴 发 的 ＣＲＳ等 其他几 类病 变 ，组织 中具有 明显 的 中性 粒细胞 浸润 ， 通常对 于糖 皮质 激 素 治疗 不敏 感 ，需要 考 虑 其他 的 治疗策 略 。特别 是 囊 性 纤维 化 伴发 的 ＣＲＳ，此 类 患 者 多见于 白种人 群 ，在 东方 的黄 色人种 中非 常某某 见 ， 同 时某某 并存 在囊 性 纤维化 、肺部感 染 等全身病 变 ，组 织学 改变却 以 中性 粒 细胞 浸 润 为 主 ，发 病 过 程 上有 其 独特 性 ，需 要使 用 抗 生 素治 疗。 另 外 ，合 并 哮 喘 、 阿司 匹林 不耐 受等 的 ＡＥＲＤ 与普 通 ＣＲＳ也 有 很 大 差 异 ，主 要 由于存在 花 生 四烯酸代 谢某某 路 的异 常 ，临 床 治疗过 程 中需要 考虑加 用 白三烯拮 抗剂 。 我 国 ＣＲＳ患者 的表 型 特 殊 性 是 最 近 几 年 提 出 的一个很 有 意 义 的课 题 。 早 期 国 内 ＣＲＳ的诊 疗 方 案 基本是 参 照 国 际 主流 观 点并 结合 国 内情 况 形 成 的 Ｊ。随着 与 国外学者 交 流 互访 的增 多，很 多 学者 逐 渐 注 意 到 东 西 方 ＣＲＳｗＮＰ患者 存 在 一些 临床 差 异 ：西方 患者 鼻 息 肉通 常 范 围 比 较 局 限 ，以水 肿 为 主 ，合并 变态反 应 因素 哮喘 多见 ，合 并 ＡＥＲＤ 多见 ， 合 并囊 性纤 维化 多见 ，对糖皮 质 激素治 疗较敏感 ，手 术治疗 难度低 ；相对 而 言 ，中国患者尤其 是边 远地 区 ＣＲＳｗＮＰ患者 合并 感 染 更 为 常 见 ，鼻 息 肉的 范 围通 常 比较广 泛 （可 能与经 济 条件 相对 较 差或 医学 知识 欠缺 有关 ），甚 至有 时某某 见鼻 息 肉性 蛙 鼻 ，息 肉组 织 存在广 泛 的纤维 化且 常 伴 筛 窦 骨质 增 生硬 化 ，合 并 变态 反应 因素 、哮喘 以及 ＡＥＲＤ 相 对 少 见 ，合 并 囊 性 纤维化和 肺部 感 染十 分 罕 见 ，手术 治疗难 度 相 对 较 高。基 于这 些经验 性 的临床 观 察 ，一些 学者 提 出 中国 的 ＣＲＳ患 者 可 能存 在 相 对 独特 的 免疫 病 理 学 特征 和 临床表 型 。但 是 ，由于 缺 少 西 方某某 例 的 对 照 研 究 ，一直没 有得 出比较 明确 的结论 。 最近 由 Ｂａｅｈｅｒｔ课 题 组 完 成 的 ２项 重 要 的 中 国 与西方 ＣＲＳｗＮＰ患者 的 比较 性研 究 ，佐 证 了 中国 学 者 的上述 假设 。在 第一项 小样 本 的比较 性 ＣＲＳｗＮＰ 研 究 （比利 时某某 特 ２１例 ，中 国广 东 中 山 ２９例 ；鼻 息 肉大小和 ＣＴ评分无差异）中，该课题 组发现尽管两 组样 本 都 表 现 出 显 著 的 Ｔ 细 胞 活 化 ，但 根 特 的 ＣＲＳｗＮＰ患 者 存 在 显 著 的 Ｔｈ２优 势，而 中 山 的 ＣＲＳｗＮＰ患者存在 显著 的 Ｔｈｌ／Ｔｈｌ７优 势 ，提 示 中 国 ＣＲＳｗＮＰ患者有 更为 显著 的 中性 粒 细胞 化 浸 润 ｌＯ］。 在 另一项 大样本 的 比较 性 ＣＲＳｗＮＰ研 究 （比利 时某某 特 ８７例 ，中国广 东 山.中和XX ９３例 ；鼻 息 肉大小 和 ＣＴ评分 无差 异）中 ，该 课 题 组发 现 中国 ＣＲＳｗＮＰ患 者伴 发 哮喘 的 比例 （８％ ）显 著低 于 比利 时 ＣＲＳｗＮＰ 患者 伴发 哮喘 的 比例 （３４％ ），同时息 肉组 织 白细胞 介 素（ＩＬ）５的表 达 水 平 （间接 提 示 Ｔｈ２反 应 和 嗜 酸 粒 细胞 化程度 ）差 异有 统 计 学 意义 ＿ｌ ，该 研 究 为 证 实 中国与西方 ＣＲＳｗＮＰ患者 之 间可能存 在不 同的免 疫病理 学和 临床表 型提供 了初步 的证据 。 以此为 起 点 ，国 内学者 近几年 完成 的一 系列研 究 ，初 步 总结 了 中国与西方 ＣＲＳｗＮＰ患者 一些表型特征差异：① 除 了西方 患者所 具有 的典 型 的、增 强 的 Ｔｈ２反 应某某 ，中 国 ＣＲＳｗＮＰ患者 存 在 显著 的 Ｔｈｌ／Ｔｈ１７反 应 ，呈 现 一 种 混合 的 Ｔｈｌ／Ｔｈ２／Ｔｈｌ７反 应 ，因此 鼻 息 肉组 织 中Ｔｈ２反应相对减弱 ；② 除了西方患者所具有 的 典 型的嗜酸 粒细 胞 浸 润 外 ，中 国 ＣＲＳｗＮＰ患 者存 在 显著 的中性粒细胞 浸 润 ，因此 鼻 息 肉组 织 中 Ｔｈ２反 应嗜酸粒细胞化相对减弱＿１ ；③ 中国 ＣＲＳｗＮＰ患者 合并 变 态反 应 、哮喘 和 ＡＥＲＤ 的 比例 较低 ，可 能 与 中华 耳 鼻 咽 喉头 颈 外科 杂 志 ２０１２年 ５月第 ４７卷 第 ５期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｖｎｇｏｌ Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇ，Ｍａｒ ２０１２，Ｖ０１．４７．Ｎｏ．５ ·３５７ 息肉组织 中 Ｔｈ２反 应 和 嗜酸 粒 细胞 化 的减 弱有 关［１４－１５］；＠ Ｔｈｌ７优 势分 化和 中性粒 细胞 浸 润 增 强某某 致鼻息肉对糖皮质激素的敏感性降低 ；⑤ 大环 内 酯类 药物对 于合 并变 态反应 和 嗜酸粒 细胞广 泛 浸润 的患者 疗效 较差 ，但对 中性 化反 应 主 导 的 ＣＲＳ具 有 特 别 的 治疗 价 值 ，可 望 作 为 糖 皮 质 激 素 治 疗 中 国 ＣＲＳ患者 的辅助 手段 ＂ ，提 升 临床疗 效 。 上述 初 步 的研 究结 果 ，为我们 下 一步设 计某某 学 、 合 理 的科研 课题和 收集循证 医学证据 更新 目前 的临 床 指 南提 供 了新 的思 路 。但 是 ，ＣＲＳ是 一种 遗 传 和 环 境 因素 交互作用 所致 的、高某某 性 慢性炎 性病 变 ， 其 发病机 制 和诊 疗 上未 知 的事 情仍 然 很 多，目前 对 于我 国 ＣＲＳ患者 免疫 病 理 学 和 临床 表 型 特 殊 性 的 认 识还处 于 一种 浅 层 面 的感 性 认识 ，需 要更 多 的循 证 医学证据 证 实我 们 的观 点。 因此 ，进 一步 开 展 有 针 对性 的 随机 、对 照 、双 盲 、多 中心 的 临床研 究 ，将 有 助于我们在参考西方学者发布 的 ＣＲＳ诊疗共识 的 基 础上 ，制订 更适 用 于 国人 的分 类 体 系和 临床 诊 疗 指 南 ，从 而服 务于 我 国广 大 的 ＣＲＳ患者群 体 。 参 考 文 献 Ｈｓｕ Ｊ，Ｐｅｔｅｒｓ ＡＴ．Ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ ｗｉｔｈ ｎａｓａｌ ｐｏｌｙｐ．Ａｍ Ｊ Ｒｈｉｎｏｌ Ａｌｌｅｒｇｙ．２０１ １．２５：２８５－２９０． ［２］ Ｐａｙｎｅ ＳＣ，Ｂｏｒｉｓｈ Ｌ，Ｓｔｅｉｎｋｅ ＪＷ ． Ｇｅｎｅｔｉｃｓ ａｎｄ ｐｈｅｎｏｔｙｐ ｉｎｇ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｓｉｎｕｓｉｔｉｓ．Ｊ Ａｌｌｅｒｇｙ Ｃｌｉｎ Ｉｍｍｕｎｏｌ，２０１１，１２８：７１０－７２０． ［３］ Ｂａｃｈｅ￣ Ｃ，Ｖａｎ Ｂｒｕａｅｎｅ Ｎ，Ｔｏｓｋａｌａ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐｏ￣ａｎｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｑｕｅｓｔｉｏｎｓ ｉｎ ａｌｌｅｒｇ ｙ ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ｄｉｓｅａｓｅｓ １ ３－ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ ａｎｄ ｎａｓａｌ ｐｏｌｙｐｏｓｉｓ·ａ ＧＡＬＥＮ ｓｔｕｄｙ． Ａｌｌｅｒｇｙ， ２００９， ６４： ５２０－５３３． ［４］ Ｍｕｎｅｉｆ ＡＳ，左某某 ，史某某 波 ，等．难治性慢 性鼻 窦某某 的相关 因素 探 讨 ． 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志 ，２０１０，４５： １００３，１００７． ［５］ Ｆｏｋｋｅｎｓ Ｗ，Ｌｕｎｄ Ｖ，Ｍｕｌｌｏｌ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｐａｐｅｒ ｏｎ ｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ ａｎｄ ｎａｓａｌ ｐｏｌｙｐｓ ２００７．Ｒｈｉｎｏｌ，２００７（２Ｏ）：１－１３６． ［６］ Ｍｅｌｔｚｅｒ ＥＯ， Ｈａｍｉｌｏｓ ＤＬ． Ｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃｉａｎ： ａ ｓｙｎｏｐｓｉｓ ｏｆ ｒｅｃｅｎｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ． Ｍ ａｙｏ Ｃｌｉｎ Ｐｒｏｃ，２０１１，８６ ：４２７－４４３． ［７］ Ｐａｒｉｋｈ Ａ，Ｓｃａｄｄｉｎｇ ＧＫ，Ｄａｒｂｙ Ｙ，ｅｔ ａ１． Ｔｏｐｉｃａｌ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ． ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｕｓｉｎｇ ｆｌｕｔｉｃａｓｏｎｅ ｐｒｏｐｉｏｎａｔｅ ａｑｕｅｏｕｓ ｎａｓａｌ ｓｐｒａｙ． Ｒｈｉｎｏｌｏｇｙ，２００１，３９ ：７５－７９． ［８］ Ｖｉｄｅｌｅｒ ＷＪ，Ｂａｄｉａ Ｌ，Ｈａｒｖｅｙ ＲＪ，ｅｔ ａ１．Ｌａｃｋ ｏｆ ｅｆｉ ｃａｃｙ ｏｆ ｌｏｎｇ— ｔｅｒｍ ， ｌｏｗ－ｄｏｓｅ ａｚｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ ｉｎ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ａ１． Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｅｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｍｏｍｅｔａｓｏｎｅ ｆｕｒｏａｔｅ ｖｅｒｓｕｓ ｃｌａｒｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｈｉｎｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｎａｓａｌ ｐｏｌｙｐｓ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｄｕｌｔｓ．Ａｍ Ｊ Ｒｈｉｎｏｌ Ａｌｌｅｒｇｙ ，２０１１，２５：２０３－２０７． （收稿 日期 ：２０１２－０２－２８） （本文编辑 ：房某某 ） 下期 要 目 以患者为 中心 的变应性鼻炎 治疗模 式（专家论坛 ） 伴或不伴轻微面神经麻痹 的面神经鞘膜瘤 的诊 治分析 （论 著） 变应性鼻炎患者三年期标准化螨 变应原皮下免疫治疗疗效及安全 性分析 （论 著） 阻塞性 睡眠呼 吸暂停低通气综合征 Ｒｅｐｏｓｅ舌骨悬 吊术并发症（论著 ） 幼年 型复发性 呼吸道乳 头状瘤 围手术 期处理体会 （论 著） 颌 骨放 射 性 骨坏 死 ９３例 治疗 分 析 （论 著 ） 鼻 咽癌放疗后挽救 性手术 治疗分析 （论 著） 变应 性鼻炎诊疗进展 （继续教 育园地 ） [文章尾部最后500字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。
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