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***申请教师资格认定体检表

编号：

姓 名



性别



年龄



婚否



民族



小二寸正面

彩色免冠相片



文化程度



职业



申请教师资格种类







单位

或住址



电话







 既往病史







五

官

科

眼

视力

右

矫正视力

右

辨

色

力



医师：









左



内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 血压

 /kpn

医师：





肺及呼吸道









心血管









腹部器官



肝













脾









神经及

精 神









胸部X

线透视



医师：



化验检查

肝功能（ALT、AST）







体

检

医

院

结

论



负责医师：

年 月 日（单位盖章）





注：用A4纸双面打印

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