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委托项目施工安全报备表 编号：

施工单位



项目负责人

姓 名





项目内容





联系方式





施工情况

 年 月 日至 年 月 日。工作票证：检修工作票□、停电□、动火证□、



项目特点及应采取的安全措施

施工项目隔离措施、警示标志



1、对所有作业人员进行安全教育、教育培训要有见证。 □

2、作业人员应配备必要安全防护用品，并正确佩戴使用。□

3、特殊工种应持证上岗，使用业主特种设备应向业主单位报备。 □

4、动火作业□、吊装作业□、动土作业□、高处作业□、断路作业□、用电作业□、受限空间作业□、有毒有害有腐蚀作业□、交叉作业□等采取相应安全措施。

5、施工单位特殊危险作业专项工程应有专项施工方案并向相关单位报备，施工单位应严格按审批后施工方案施工并加强管理。 □

6、施工单位应主动进行项目潜在危险源分析评价并采取相应安全措施，不因已向业主单位报备或业主单位的安全管理而减轻或免除自身安全责任。 □

1、作业区域有危险因素，应有警示标志，并采取隔离措施。夜间应有红灯警示。 □

2、影响厂内交通施工作业应设警示标志及禁止通行护栏并向保卫处报备。 □

3、危险品或易燃易爆作业，动火作业应有警示标志和隔离措施并向保卫处报备。 □

4、交叉作业应有隔离措施。危险场所及隔离区必要时设专人监护。 □



施工单位采取的措施

安全技术交底（此栏由业主相关人员填写）









接受交底人

姓 名



交 底 人

姓 名







联系方式





联系方式





施工单位应严格执行该项目国家相关管理法规和条例外，还应遵***现场文明施工管理条例、消防管理规定、厂内运输车辆管理条例、化学危险品管理制度、特种设备安全管理制度等相关制度。

注1：施工单位违章考核细节见安全报备表背面。

注2：所有外协施工单位***施工均应进行安全报备，招标类项目施工单位***开工时应进行书面开工审批（见附件工程开工报告）及书面安全报备，非招标类项目***开工时应进行书面安全报备（报备等级视项目情况定，一般情况向分厂书面报备，分厂安全员存档；分厂安全员认为必要***安办书面报备，安办片区安全员存档）。施工单位不按规定报备视同已经完全了解项目危险源并采取了相关措施，并视情节轻重给与100-1000元罚款。施工单位不按规定报备或自身管理引发的任何损失，责任自负。



安全报备表正面

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委托项目施工违章考核细则

施工方人员发生下列违章情况，被我司人员发现时，应立即予以制止，并令其立即整改，可根据情节每人次扣罚人民币100-500元，重复违章，可加倍处罚。违章扣款必须在下发考核通知单的两个工作日内，施工方以现金方式到我司的财务部门缴纳。

1.工作人员在工作中不按规定正确着装，不正确佩戴安全帽，每发现一人/次，罚款100元；

2.未 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。





安全组织机构



安全员

姓名



电话





施工方案





安技措施





开工日期

 年 月 日

总工期





主管工程

部门意见



签字：



生产部意见



签字：



设备部或

工程部意见



签字：



业主单位意见



签字：



其他部门意见



签字：



安全生产

办公室意见



签字：



备注







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