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法律援助申请人经济状况证明表

申请人： 工作单位：

住所地（经常居住地）：

申请人及共同生活的家庭成员月收入情况

姓名

关系

工资性收入（元）

生产经营性收入（元）

其他收入（元）

合计（元）







本人









































































































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年 月 日 年 月 日

注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的

机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、

居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人只填报

个人情况。

3.重大开支是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

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