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中小学学生体质健康档案表

学校：

建档日期：

年

月

日

编号：

姓名

性别

民族

月

父亲姓名：

联系方式：

母亲姓名：

出生年月日：

身分证号码：

年级

年

日

学

生

班级

基 籍贯：

省

县（市区）联系方式：

乡（镇）

村（居委会）

本

资

其它监护人：

联系电话：

组。

通讯地址：

料

家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√ :

□是 □否

身高： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □甲亢

□胃溃疡

□ 仍治疗中

□ 己痊愈

健 有下列 □精神疾病

年

年

月

月

日

日

病

症 □结核病

康

史

吗？

请在

□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）

□其它 疾病名称

“□”内

打√。未

做选择

视为无

病史。

□手术史

手术名称：

□ 仍治疗中

□ 己痊愈

□药物或食物过敏史

□过敏药物及食物名称：

□残障者请注明部位及级别：

家长（法定监护人）签字：

班主任签字：

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