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预防校园欺凌排查记录表

年 月 年级 班

排查 时间

排查结果 （有或无）

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本月情况小结





说明：班主任定期（每周）对预防校园欺凌的排查作好记录，每月最后3天将排查记录表上交安稳办办公室。

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