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西安市卫生学校2023年春季开学学生健康监测台账、承诺书

学生基本情况

姓 名



性 别



班 级







家长姓名



家庭住址



联系电话





每日

健康

监测

情况

日 期

体 温

是否有发热、咳嗽、皮疹、腹泻、呕吐、结膜充 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 本人家长郑重承诺：真实准确填写以上信息，无缓报、瞒报、漏报病史等情况，对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。

承诺人：（家长及本人签字）

年 月 日





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