以下为《《苏州市学生健康信息表》》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

苏州市学生个人健康信息表

亲爱的同学：

您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写，此表在报到当天交班主任。

1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者？ □是 □否

2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者？ □是 □否

3.14天内有无武汉旅居史： □有 □无

4.14天内是否接触过来自武汉人员 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 







特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。

我已知晓并确认上述内容！

班级 学生姓名

学生家长签字 手机

年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《《苏州市学生健康信息表》》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。