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东莞市特种设备作业人员身体条件证明

申请人填报事项

姓 名



性别



年龄









申请种类



申请项目









身份证号















































医疗机构填写事项

疾病或情况

□心脏病 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □是 □否





上 肢

左上肢：

下 肢

左下肢：







右上肢：



右下肢：





躯 干



颈 部





医生签名：

年 月 日



注：

1、用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；

2、医疗机构必须为镇级以上医院进行。

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