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卫生许可证

申请书

申请单位

申请日期

申 请 单 位



经 济 性 质





法 定 代 表 人

或 负 责 人



统 一 社 会

信 用 代 码





单 位 地 址



电 话





职 工 人 数



应体检人数





固定资产（万元）



使 用 面 积





竣工验收认可书证



原卫生许可证号





申请许可项目：

申请类别：□新证 □延续 □变更 □遗失补办



所提交材料（请在所提供的资料前的□ 内打“√”）：



 ? 公共场所卫生许可新证：

□ 卫生许可证申请书；

□ 营业执照或其他法人登记证书复印件；

□ 法定代表人或者负责人身份证明（复印件）；

□ 授权委托书及受委托人身份证复印件；

□ 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；

□ 公 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 申请变更

事项

项 目

原核准登记事项

申请变更登记事项







单位名称











单位某某











法人/负责人











许可项目









变更理由





申请单位承诺

本申请书所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（公章）： 法定代表人或业主（签章）：





卫生行政部门审批许可项目



发证日期： 年 月 日

编号：

有效期限： 年 月 日至 年 月 日



备注：



填 写 说 明

本书由申请者填写后交指定卫生行政部门。

填写时要用黑色水笔或黑色钢笔或打印，填写的内容应完整、清晰、准确，空格处以“无”填写。

所有材料均采用A4纸（图纸除外），同时加盖公章。如企业未有公章，法人或业主须逐页签字。

申请书一式两份。

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