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附件4：　　　　　　　　　

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小餐饮经营许可申请书

名 称： 与营业执照登记名称一致

申 请 日期： 年 月 日

敬告

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。



填表说明

1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或相关身份证件）内容一致。

3.申请人应选择业态类别和经营项目，并在□中打√。





附申报资料（首次申请）

（一）申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）经营者身份证明原件及复印件；

（四）从业人员健康证明；

（五）餐饮服务场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图（所有权使用证明可以租赁协议代替）；

（六）保证食品安全的管理制度。

注：延续、变更程序另需提供原《小餐饮经营许可证》。





小餐饮经营许可申请表

□首次申请 □延续 □变更

名称

与营业执照登记名称一致



住 所

 与营业执照登记经营场所地址一致



经营场所

与营业执照登记经营场所地址一致





使 用

方 式

□自有 □租赁 □无偿使用

使用期限：

经营场所面积

 20 平方米



业态类别

□普通小餐饮 备注：是否含网络经营：□是，□否；

□中小学生校外托餐（不得申请网络经营）



经营项目

□热食类食品制售 □冷食类食品制售

□糕点类食品制售 □自制饮品制售

备注：中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售



经济性质

□个体工商户 □其它



职工人数（人）

3

应体检人数（人）

3



邮政编码



E-mail





保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

负责人签字： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日　　　 年 月 日





负责人情况登记表

姓 名

XXX

性　　别

男



民　　族

汉

职　　务

负责人



户籍登记住址

与身份证住址一致



证件类型

身份证

证件号

身份证号



固定电话



移动电话

自己手机号



负责人签字：　　　　　　　　 　 年 月 日





负责人身份证件复印件粘贴处



备注：小餐饮经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字。

负责人承诺（声明）：

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，并承担由此产生的一切后果。

负责人签字： 指定代表或委托代理人签字：

　 年 月 日 年 月 日





小餐饮经营许可领取情况登记表

发证人员签字



发证日期

年 月 日



领取许可证情况



本人领取了许可证正本 份，副本　份。

领取人签字：　 年 月 日



（领取人身份证复印件粘贴处、正面）



（领取人身份证复印件粘贴处、反面）



备注







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