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驻马店市返校人员返校前14天健康状况追踪表
填表时间: 年 月 日
学校
姓名
身份(学生/教职工)
班级
检测地点[居家(家庭地址)]
健康检测开始时间
出现异常症状
健康检测结束时间
是否前往疫情 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。
注:1、“是否前往疫情防控重点地区”,如果“前往”,请如实填写前往的时间和地点。
2、“是否接触过疫情防控高危人员(疑似人员或确诊病例)”,如果“接触过”,请如实填写接触的时间和接触的人员(疑似人员或确诊病例)情况。
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