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XX县教育系统教职工、学生健康追踪

登 记 卡

单位： 填报时间：

姓 名



（教职工、学生）

性别



班级\处室





家庭住址



手机





假期行踪

（何时去何地）





开学前

身体状况（体温、症状等情况）

日期

健康状况

日期

健康状况

日期

健康状况





















日期

健康状况 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 触的人员情况

姓名

与本人关系

是否往返XX及接触史

健康状况

手机

家庭住址



















































































家长签字



手机





班主任

审核



主管领导

审核





注：各单位教职工、学生一人一卡，开学前提供近两周登记记录，最终主管领导审核通过后，该教职工、学生方可入校。

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