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公共场所卫生行政许可申请表

单位名称



（与营业执照上名称一致）























法定代表人/

（与营业执照

身份证号码

Xxxxxxxxxxxxxxx







负责人

上经营者一致）









































经济类型

（与营业执照

统一社会信用

（与营业执照上社会统一信用代码







上类型一致）

代码

一致）





































注册地址

（与营业执照上经营场所一致）

























实际经营地址

（与营业执照上经营场所一致）

经营面积



Xxx





















职工人数

x人

应体检人数



x人



















联系人

Xxx

联系人电话

Xxxxxxxxxxxx























经营项目（请在拟经营项目前□内打“√”)

住宿场所：□宾馆 □旅店

□ 招待所

□ 酒店

□ 旅馆 □ 度假村 □民宿





















沐浴场所：（□浴场 □ 浴室

□XX浴

□足浴

□婴儿洗浴 ）

















生活美容场所：□美容店

□美 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 已于年月

日正式受理。按照《**_*卫生





审意见

许可告知承诺管理办法》文件要求，申请人已充分了解本

























机关告知的审批条件和材料要求，根据其公共场所的真实







情况如实做出承诺并提交所需材料。













签字：





年

月

日























复核

















意见

签字：





年

月

日















按照《国家卫生健康委关于全面推开公共场所卫生许







可告知承诺制改革有关事项的通知》（国卫办监督发〔2018〕





领导审

27号）和《**_*关于印发XX省公共场





批意见

所卫生许可告知承诺管理办法及加强事中事后监管等配套







文件的通知》（豫卫监督〔2019〕11号），













签字：





年

月

日























批准文号



卫 字[

]第



号

























办理

送达人：

年

月

日









结果



















经领人：

年

月

日





























2/2

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