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场（厂）内机动叉车安全检查表（第 台/共 台）

企业名称： 设备编号：

序号

检查内容

检查结果

备注



1

叉车是否按照规定将场（厂）内机动车辆号牌固定在车辆前后悬挂车牌的部位。

是□ 否□





2

叉车是否经过车辆安全检测部门定期安全技术检验合格；是否将特种设备使用标志置于车辆显著位置。

是□ 否□





3

叉车灯光 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 备设施风险告知卡。

是□ 否□





10

是否进行日常检查并记录检查情况。

是□ 否□





11

叉车司机是否持叉车司机特种设备作业人员证且在有效期内。

是□ 否□





检查人员（签字）： 检查日期： 年 月 日

填表说明：本表是一设备一表，根据检查结果在对应的□内打勾，其他需要说明的情况在备注栏填写。

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