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个人健康情况排查表

姓名： 体温： 电话：

单位： 职业（职务）：

现居住地址（具体到门牌号）：

有关情况

本人

共同居

住人员



一、流行病史



1. 21天内有中、高风险地区旅居史

具体地区名单：

□是□否

□是□否



2. 28天内本人有境外旅居史

□是□否

□是□否



3. 21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者

□是□否

□是□否



4. 21天内曾接触过新冠病毒 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关以及交通运输等相关工作人员等

□是□否

□是□否



3. 纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观察人员、入境人员等。

□是□否

□是□否



三、新冠肺炎相关症状



目前有，或者14天内有：

发热□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否

肌痛□是□否 结膜炎□是□否 腹泻□是□否 嗅（味）觉减退（丧失）□是□否



请确认上述情况属实。根据《传染病防治法》及疫情防控要求，不如实提供信息将承担相应法律责任。

签名： 日期： 年 月

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