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江苏省医疗机构预检分诊操作表

姓 名： 体 温： 联系电话：

日 期： 身份证号：

流行病史

口有境外及中高风险地区旅居史 ( 28 天内）

口或与境外及中高风险地区人员接触史、物品接触史 ( 21 天内）



接触史

口有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史 ( 21

天内）

口有聚集性发病史 ( 2 例及以上发热或呼吸道症状病例） （l4 天内）



高风险岗位人员

（每周至 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 险研判确定的高风险岗位人员。



十大临床症状

口发热





口干咳 口鼻塞 口流涕 口咽痛等呼吸道症状





口腹泻等消化道症状





口乏力 口肌痛 口结膜炎 口嗅觉味觉减退等其他症状



新冠疫苗接种情况

接种了___针，共___针，最后一针接种日期：



特别提醒： 根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等 法 律 规 定， 如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的， 将承担相应法律责任。

承诺以上情况均属实。

本人或家属签字：

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