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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

?医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保***保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。????一、指导思想 ????????（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。??????（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。??????（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 ????????（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。????二、管理体系??? 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 ????（一）医院医疗与安全质量管理委员会??? 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任某某，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：??? 1、医疗质量与安全管理委员会职责 ???? （1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。 ???? （2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。????? （3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。?? ???? （4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。?? ?? （5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。?? ???? （6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见?（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。 ???? （7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。?

（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。???2、医务处质量控制办公室职责 ?????（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 ?????（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 ?????（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 ?????（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 ????（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 ???（二）科室医疗质量与安全控制小组职责???????科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：???????1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。 ??（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 ??（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。 ??（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。 ??（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。 ??（七）结合卫生部“三级综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。

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