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附件4

医师执业注册申请审核表（一）

姓　名



性别



民族





二寸近期

免冠彩色正面半身照片



入伍（工

作）时间



学历



学位







出生日期

年 月 日

籍贯







居民身份

证 号 码



军人有效

证件号码





专业技

术职务



任职时间





人员类别

（打√）

现役军官 （ ） 文职干部 （ ）

士官（ ） 职员（ ） 离退休人员（ ）



工作单位

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单位

卫生

部门

意见



审核类别： 拟从事科目：

(盖章)

负责人签名： 年 月 日



军区级单位

卫生

部门

意见



审批类别： 审批科目：

(盖章)

负责人签名： 年 月 日



注：此表供现役军官、文职干部、士官、职员、离退休人员注册专用。

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