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附件4
医师执业注册申请审核表(一)
姓 名
性别
民族
二寸近期
免冠彩色正面半身照片
入伍(工
作)时间
学历
学位
出生日期
年 月 日
籍贯
居民身份
证 号 码
军人有效
证件号码
专业技
术职务
任职时间
人员类别
(打√)
现役军官 ( ) 文职干部 ( )
士官( ) 职员( ) 离退休人员( )
工作单位
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单位
卫生
部门
意见
审核类别: 拟从事科目:
(盖章)
负责人签名: 年 月 日
军区级单位
卫生
部门
意见
审批类别: 审批科目:
(盖章)
负责人签名: 年 月 日
注:此表供现役军官、文职干部、士官、职员、离退休人员注册专用。
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