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***新冠病毒肺炎疫情防控学生健康监测表

姓名



性别



年龄



班级





监护人或联系人姓名电话（1）



监护人或联系人姓名电话（2）





住址





假期是否到过中高风险地区（含地点、时间）



是否接触过发病者、密切接触者、（含时间、地点）





有上述情况者是否已经按照规定进行核酸检测及隔离（请详细填写）



有上述情况者是否已经按照规定进行核酸检测及隔离（请详细填写）





近14天（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 







3月3日













3月4日













3月5日













3月6日













3月7日













3月8日













监护人签名： 日期： 年 月 日

填表说明：1.此表由监护人负责如实填写，须在返校注册时交纸质版给班主任审核存档。

2.百色住址：县（市、区）、乡镇（街道）、行政村（社区）、屯（小区）、栋、房某某。

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